Больной 54 лет произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии 5 мм.
Вопросы
Определите стадию заболевания.
Наиболее информативный скрининг-тест для ранней диагностики рака шейки матки
Назовите ведущий клинический симптом рака шейки матки.
Каков первый этап лимфогенного метастазирования при раке шейки матки.
Определите объем и тактику лечения данной больной.
Определите объем неотложной помощи при кровотечении, обусловленном инфильтративным раком шейки матки.
Решение.
опред стад заб-ия: 1 ст (1 стад огранич только шм, 2ст – шм, матка, 2/3 влаг и параметрий, 3ст – то же+ перех на нижн треть влаг и стенки таза, регион лу, 4ст – пораж смежн орг-ов, отдален метастазы.
наиб инорм скрининг тест для ранней диагн-ки: к скринингу относ-ся: анамнез, 2.общ осмотр, обслед мол жел, осм нар пол орг, влоаг и шм в зеркалах, цитогорм иссл мазков с боков свода влаг-ща, цитологич иссл мазков с пов-ти шм и цервик канала (!!!!!!!). углубл обследов включает кольпоскопию:пробу шиллера, прицельная биопсия и соскоб канала шм(!!!!)
.ведущ симптом: жидкие водянист выд-ия, позднее кровянист контактные выд-ия, различн инт-ти и хар-ра (мб и самост-ые), при распаде опухоли и при присоед инф-ии выд-ия гноевидные со зловонным запахом, появл боли свид-ет о распростр-ии проц на околоматочн клетчатку и сдавлени кресцового сплетение (запират нерва), м набл схваткообр боль связ со стенозом канала шм и скоплен выдел выше места сужения. Дизурия, гематурия, понос.
первый этап лимфоген метастазир при раке шм: регион лу: во внутр подвзд, кресцовые и половые.
тактика леч: комбинировнное: расшир пангистерэктомия и послеоперац курс дистанционной гаммы терапии, либо внутриполостное облучение с послед расшир экстерпация матки - – влагалище тампонир стерильн бинтом, вскрыт брюш пол-ти, вывед матки; пережатие двумя зажимами маточную трубу, кругл связку и собств связку яичника с маточн трубой; рассеч их ножницами и немедл перевязка их; рассеч шир связки матки вдоль края матки до уровня внутр зева; рассеч поперек му зажимами брюшины пузырноматочн углубл и отсепаровка мочев пуз книзу до передн части свода влагал; обнаж маточн арт, перерезка ее и перевязка, перерез и перевяз влаглищ арт, прямокиш маточн связки; удален из влаг тампона, отсеч матки от свод влаг, ревизия полости удаленной матки, зашив влагалищ раны; перетонизация, туалет брюшн полости, зашив операц раны . (у бер-х до 3х мес расшир пангистерэктомия без прерыв бер-ти, если 2-3 ст – прерыв бер-ти и далее сочетан лучев тер.) прогноз – пятилетняя выжив-ть 80-90%
объем неотлож пом при кт, обусл инфильтративн раком шм: экстрен операт вмеш-во (экстерпац матки с придатк).
ЗАДАЧА 19
Больная 52 лет. поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе одни роды и два аборта, хроническое воспаление придатков матки. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах, При влагалищном исследовании: матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от нее пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10-12 см.
Вопросы
Предварительныйдиагноз.
Какие методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза?
Определите принципиальную тактику лечения данной больной
Решение.
DS: фиброма левого яичника (опухоль или рак – пораж оба яичника, раку предшеств восполит проц придатков матки, дисфункция яичников, частые симпт – боли в жив и спине; метастатич раки – опух крукенберга(жкт)). Фиброма – доброкач опух, разв из тромы яичн, округл или овальн формы, одностор, плотная, иногда инкрустиров солями кальция с узловой или гладк пов-тью, возн возр 40-55 лет, хар-но появл ацита (у больной увелич разм живота, притупл перкут звука в боковых отделах), триада мейгса – асцит, гидроторакс, анемия.
Больная утром доставлена е клинику а тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела ночью, когда проснулась от резких, внезапно появившихся болей в животе. У больной была кратковременная потеря сознания. Боли режущего характера, постоянные. Менструирует всегда регулярно, последние месячные были неделю тому назад, пришли в срок. Имела двое нормальных родов, последние роды 2 года тому назад. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Т - 37,4°С, язык суховат, живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. Короткое, учащенное дыхание. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами.
При влагалищном исследовании: вход во влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по проводной оси таза несколько увеличена, ограниченна в подвижности, безболезненна при движениях. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см. Правые придатки не определяются, своды свободны, но напряжены.
Вопросы:
Ваш диагноз?
Какие диагностические методы обследования необходимы.
Тактика врача.
Решение.
DS: перекрут ножки опухоли яичниеа, пельвиоперитонит (?). перекрут ножки – картина острого живота (резкие боли в животе, рвота, задержка газов, темп-ра 37, пульс 110), пальпатоно прощипыв опухоль, при влаг иссл – через левый свод опр-ся опухоль с четк контурами, разм 10-12 см. пельвиоперитонит – интоксикац синд, синдр остр живота, при обслед живот наряж, орезко болезн, в акте дых не участвует, при влаг иссл – своды свободны, но напряжены.
методы обслед: узи (обнар опухоль, инфильтрат в задн своде влаг); лапароскопия; кульдоскопия;
тактика врача : срочное хирургич вмеш-во – экстрен лапаротомия, опреац удал опух яичника на ножке – ввывед матки в опреац рану, захватыв ножки опухоли (анатомич ножка – сост из подвешив связки, собств связки яичника и части широк связки, в кот прох яичниковая и маточн арт; хирургич ножка – анатомич ножка+ маточная труба ) и пересек хирургич ножку; отсасыв жид-ть из брюшн пол-ти. инфуз тер (рр рингера, физ рр), а/б тер шир спектра д-ия (аминогликозиды – канамицин, вторхинолоны – офлоксацин, цефалоспорины, произв пениц ряда, макролиды – азитромицин, рули, тетрациклины); метранидозол, десенсибилиз тер, иммуномодул, совм-но с а/б, при пельвиоперит – удал первичного очага и дрениров полости с введ а/б. Если при пункц задн свода пролц гнойный – сразу опреат вмеш-во, если серозное восп-ие – в теч 6 часов пров в/в тер опис выше, если есть эфф-т продолж леч, если нет – операт
Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт ст., пульс 72 уд/мин. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность.
Вопросы
Правильная тактика врача женской консультации.
Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?
Где может локализоваться эктопическая беременность?
Что является причиной внематочной беременности.
Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности.
Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?
Неотложная помощь при нарушенной эктопической беременности.
Что может быть причиной внутрибрюшного кровотечения?
методы иссл: пункция брюшн пол-ти ч/з задн свод влаг-ща с цитологич иссл аспирата, опред-ие опухолев маркеров, трансвагинальн эхография, гастроскопия, ректороманоскопия, цистоскопия (для исключ первичного очага и метатст). Диагноз ставится при микроскопич иссл удален опухоли.
лечение: удаление опухоли, если рак – удал сальник, химиотерапия (если кол-во лей 5*10 в 3 и тромб не ниже 20*10 в 4) – циклофосфан 100-200 мгр раз доза, общ доза 5-6 гр. При асците преп ввод в брюшн полость, после эвакуации асцитич жид-ти. В раннем послеоперац пер-де химиопреп ввод в брюш пол-ть ч/з микроэрригатор ежедн или ч/з день в тес 10-20 дней, после чего в/в или в/м. После радикальн опреац не менее 1-4 курсов химиотер, одновр гемостимулир терап (перелив крови,эр масса) .
тактика врача женск консульт: направить в стационар
оптим тактика врача в услов стац: назн строг постельн режим, устанавл тщат динамич набл, влаг иссл повтор кажд 2-3 дня, чтобы установ динамику изм разм матки. Если опухолев образ увелич в разм, темп норм, картина крови не изм, матка не увелич, то при полож серологич р-ии на бер-ть м пос-ть DS птб. Если опуз не раст, а матка растет – маточн бер-ть. Для пост-ки DS необх: опред-ие уровня хорионич гонадотропина (при норм бер-ти уровень хгт удваив кажд два дня); узи орг мал таза (пр норм бер-ти в пол-ти матки плодное яйцо ч/з 7 нед после последн менстр); трансвагинальное узи (с пом него внемат бер-ть м искл на 4-6 дней раньше, чем при трансабдом); лапароскопия; кульдоскопия; гистологич иссл эндометрия.
лок-ия эктопич бер-ти: наиб часто – трубная, редко – яичниковая, в добавочном роге матки, брюшная или брюшинная, межсвязочная, бере-ть в добавочн трубе, мб казуистич формы (одновр бер-ть в матке и внематочн, двухстор трубн бер-ть, разв бер-ти в культе удален трубы, многоплодн внематочн)
причина внематочн бер-ть:1). восполение=> спайки, сращения; на функцию труб сказыв наруш функцин сост-ия яичников, при восп труб – сниж ур-нь рнк, гликогена, гликопротеидов в секрете маточн труб, что наруш транспорт яйцекл и вызыв ее гибель, аппендектомия и др операц – факторы разв восполения; 2). Искусств аборт – выскабл трубн углов привод к травме глуб слоев эндом с послед слипчив проц и частичн закрыт просвета интерстиц части трубы; 3). Tbs; 4). Опухоли и опухолевидн образ матьки и придатков; 5). Эндометриоидные гетеротопии; 6). Инфантилизм – в связи с чрезмерн извитостью маточн труб; 7). Ретрофлексия матки; атрофич сост-ие полового аппарата при длит лактации; наруш половой функции
изм эндом при внемат бер-ти: децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указ на эктопич бер-ть; при изуч мазков м выявить феномен Ариас- стелла – атипичн кл-ки в эндометрии с набуханием, вакуолизация протоплазмы, гиперхромазия, гипертрофия ядер с фрагментацией, появл при бер-ти.
клин с-мы: небольш здержка менстр, некот нагруб молочн желез и выдел из них молозива (не у всех),при пальп живота в подвзд облостях – незначит болез-ть на стороне берем трубы, учащен мочеисп. В крови незначит увелич соэ. Наруж полоыв орг – цианоз и разрыхленность не очень выраж как при норм маточн бер-ти, размягч перешейка матки, тело матки увели, но отстает от срока маточн бер-ти, налич опухолев образов сбоку и кзади от матки колбасовидн формы, эластич консист-ии, при пальп болезн и пульсирует.
неотложн пом при наруш эктопич бер-ти: пункция дугласов пр-ва (обраб нар пол орг-ов йодом, задн губу шейки захв пулевыми щипцами, оттягив кпереди и верху, в месте перехода задн свода на шм делают вкол, ввод на глубину 1-2 см паралл-но задн пов-ти матки, опустив шприц кзади, если позади матки есть жидкость – чув-во пустоты, потягив поршень шприца на себя. Если кровь свернулась и не попала в шприц надо выдуть содержимое из просвета иголки на марлю или в стакан с чистой водой. Операц выбора – удал маточной трубы – вскрыт брюшн пол-ти, кровеост зажимы на маточн конец трубы и брыжейку, нач аутореинфузию крови, изливш в брюш пол-ть, что быстро выводит б-х из тяжел сост-ия (нормолиз пульс, повыш ад), реинфуз противопок при давно прервавш бер-ти; отсек трубу; зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами ; перитониз осущ при пом кругл маточн связки; удаляют остатки жидкой крови и сгустков, зашивают. Восст леч: предупр спак – с 4-5 дня лечебн гидротубации(25%рр новокаина, гидрокартизон, протеолитич ферм ежедн №15), комбинир с уз; леч восполит проц. Ч/з 2 мес после опреац – индуктотермия, биостимуляторы, протеолитич ферм, повторн курс гидротубации. Ч/з 3-4 мес курс повтор после чего грязелеч и озокерит
причина в/брюшн кт: разрыв трубы, кт тем сильнее, чем ближе к матки имплонтиров в трубе плодн яйцо. Самое обильное кт при интерстиц бер-ти.
ЗАДАЧА № 22
Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых лутей. В анамнезе год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. При осмотре; кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. После консультации гинеколога высказано предположение о ^наличии у больной хориокарциномы