методы иссл: оак, б/х (срб, диспротеинемия, повыш фибриногена, сиал к-т), пункция здн свода влаг – микроскопич иссл жид-ти, лапароскопия, узи.
тактика: покой, холод на низ жив, инфуз тер (рр рингера, физ рр), а/б тер шир спектра д-ия (аминогликозиды – канамицин, вторхинолоны – офлоксацин, цефалоспорины, произв пениц ряда, макролиды – азитромицин, рули, тетрациклины); метранидозол, десенсибилиз тер, иммуномодул, совм-но с а/б, при пельвиоперит – удал первичного очага и дрениров полости с введ а/б. Если при пункц задн свода пролц гнойный – сразу опреат вмеш-во, если серозное восп-ие – в теч 6 часов пров в/в тер опис выше, если есть эфф-т продолж леч, если нет – операт.
Вопросы:
Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?
Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?
Определите тип нарушения менструальной у данной больной.
Каковы наиболее вероятные причины нарушения менструальной функции у данной больной?
Какие изменения состояния эндометрия возможны в данной клинической ситуации (исследование произведено на 25 день менструального цикла)
Решение.
для каких заболв хар-но: миома матки с субмукозным узлом ( возможно и для дисфункцион маточного кт)
дополнит методы: узи (увелич разм, участки гиперэхогенности), гистероскопия (пров-ся на 5-7 день менстр, подслиз узлы предст собой округл формы образов с четкими контурами белесоватого цвета, лишенные слизистой), пневмопельвиография введ углекисл газа в брюшн пол=> опред контуры матки, но исп-ся при подбрюшинных узлах).
тип наруш менстр ф-ции: менорагии –длит-ые и обильн менстр
прич нар менстр фии: обусл увелич в/пов-ти с кот происх десквамация эндометрия во вр менстр, неполноценностью миометр и сос-ов, располож в эндометрии в мышечн слое, гиперплаз эндометр и повыш его фибринолитич акт-ти.
изм сост-ия эндометрия возм-ны: на 25 день – поздн фаза секреции, увелич извилистость желез, просвет их постеп расшир, кл-ки стромы увелич в объеме, приближ др к др, секрец желез усилив-ся, в просвете желез обильное кол-во секрета, усил васкуляризац стромы
ЗАДАЧА №14
Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами иа кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки менструации на 3 мес. и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза, страдает хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 в мин, ритмичный. ДЦ 110/70 мм рт ст., уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л, гематокрит 28 об.%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологического исследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Вопросы.
При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина? дисфункцион маточн кт – ювельные (пубертатн) маточн кт, для кот хар-н особ тип ановуляции, при кот происх атрезия фолликулов, нге достигш авуляторн стадии зрелости, при этом нруш стероидогенез в яичниках, продукц эстрагенов иммет монотонный, но длит хар-р, прогестерон образ в незначит кол-вах, происх пролифер эндометрия, а при дефеците прогестерона эндом не подвергается секреторн трансформации, агиперплазир-ся, претерпевает железисто кистозные изм-ия, кт влзн в => застойн полнокровия, расшир капиляров, развит уч-ов некроза и неравном ооторж эндометрия .
Какое дополнительное исследование необходимо провести больной с целью уточнения диагноза? оак (анемия), иссл реалогич и коагуляц св-в крови (при легк и средн ст анемии повыш агрегац спос-ть эр и ухудш текучесть крови, при тяж степ сниж тромб и фибриноген, удлин вр сверт крови), иссл содерж полов горм в крови и моче (мало эстрогенов, прогестерон сниж), кариопикнотич индексво влагалищн мазках (30-40%), изм базальн темпер (монофазная ),Ю узи орг мал таза и брюшн полости.
Какие изменения в организме девочки предшествуют первой менструации? в 8 лет рост матки, к 12-13 годам матка заним физиологич полож в мал тазу (с антефлексио и антеверсио), в первую фазу пуберт пер-да в 10-13 лет – нач увелич молочн желез (телархе), кот заверш к 14-17 годам, к этому вр оканчив оволосение (адренархе) на лобке и в подмышках, начавш в 11-12 лет. В эпителии влаг увелич кол-во слоев, появл кл-ки поверх-го слоя с пикнозом ядер, изм микрофлора влаг, появл лактобациллы, идет проц созр в гипоталоми стр-рах, образ тесная синоптич связь му кл-ми секретир либерины (соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин) и нейротрансмитторы. Уст-ся циркадный суточный ритм секреции гипоталамус релизинг гормонов (гт-рг), усил синтез гонадолиберинов, их выброс преобр ритмич хар-р, увелич выброса лг и фсг стимулир синтез эстрогенов яичников, увелич кол-во рец-ов чувст-х к полов стероидн гормонам во всех органах репродуктивн системы. Высок ур-нь эстродиола в крови стимулир выброс гонадотропеинов, кот заверш созревание фолликула и процесс овуляции. Этот период заверш наступл менархе.
Тактика ведения больной. 1эт – гемостаз – эстрогенный – в/м 0 тыс фолликулина кажд 3-4 часа или микрофолин в табл ч/з кажд 4 часа (по 0,5 табл) и кажд день сниж дозу по 1 табл. Общ курс 14 дней, далее назн прогестерон 10-12дней (ноколуд, дюфастон, утожестам) и отменяют , возн менструально подобн р-ия. 2 эт – проф-ка рецедивов кт – гормон проф- назн эстроген-гестаген преп с 16 по 25 день сформиров-го цикла в теч 3-4 мес, м исп-ть норколуд по 5 мг с 16-25 день. Коррекция анемии – перелив крови, эр массы, реополиглюкина 8-10мл/кг, в/м атф 1% 2мл 10 дней, преп железа, вит В12 в/м 200мгр в день с фолдиевой к-ой 0,01 гр 2-3 р/д, кальц глюконат по 0,5 3-4 р/д.
Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какое дополнительное исследование целесообразно провести больной?
Какое лечение следует рекомендовать больной?
Решение.
DS: пмс, отечная форма, легк ст тяж (3-4 симпт, проявл за 2-10 дней до менстр, из них 1-2 враж интенс), компенсир стад (нет прогрессир с-ов)
методы иссл: тесты функц диагн – недост-ть желтого тела, относит гиперэстрогения во 2 фазе цикла; экг – увелич вальтажа желуд компл; иссл гормонов (повыш эстрагенов, сниж прогестерона); маммография; иссл выделит ф-ции почек
лечение:рацион режим труда и отдыха, психотерапия, диета, обогощ овощами, фруктами, огранич алкоголя, жирного, соленого, острого, утренняя гимн, контрастн душ, электросон, электороанальгезия, электроназальн эф с вит В1, седативн преп, транквилизаторы (френалон, этаперозин), К-сберегающ диуретики. Половые гормоны – при гиперэстрогении – прогестерон во 2 фазе менстр цикла, при гипо – циклич гормонотерапия
Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 37°С, пульс 78 уд/мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный; матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, безболезненная, с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размером 5x6 и 7x5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные
Вопросы:
Какой диагноз наиболее вероятен?
Какие методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза.
Возможные причины нарушения репродуктивной функции.
Что означает термин "первичное бесплодие".
Лечение
Решение.
DS: болезнь поликистозных яичников
Методы иисл: тесты функц диагностики – ановуляторн дисфункц яичников на фоне гипоэстрогенемии; 17 кс в моче до и после пробы с дексаметазоном свид-ет о гиперандрогении яичникового генеза; биопсия эндометрия – гиперпластич проц; узи яичн (с-м ожерелья); лапароскопия (мраморн яичн); пневмопельвиография (тени 3-х примерно одинак образов-ий в малом тазу, матке и двух яичников); опред в крови концентрации лг и фсг (лг повыш).
причины наруш репродукт ф-ии: бесплодие обусл стойк ановуляцией
первичн бесплодие – у жен не было ни одной бер-ти при условии регулярн пол жизни без контрацептивов в теч 2 лет.
консерв: кломифен 50 мг с 5 по 9 день мен цикла в теч 3 циклов под контр тестов функц диагн-к5и. Если нет эфф-тва, с кажд послед циклом дозу увелич на 50 мг. М сочет со стимуляц овуляц хорионич гонадотропином по 1,5 тыс ед на 10-13 день цикла. Терапия гиперпласт проц произв эстроген- гестаген преп с 5 по 25 день цикла в теч 6-8 мес и операт леч – при отсут эфф от кломифена в теч 8-12 мес (клинов резекция 2/3 яичн с иссеч мозгов слоя. Если нет эфф после операц ч/з 1-3 цикла назн таже конс тер.
Больная 55 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности II степени. Соматический анамнез не отягощен. Постменопауэа 4 года. Гинекологический статус: имеется расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход; при натуживании за пределами Бульварного кольца определяются тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки, передняя и задняя стенки влагалища опущены.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какова тактика лечения этой больной?
Тактика ведения неосложненного послеоперационного периода.
Перечислите факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Решение.
DS: полное выпадение матки с удлинением шейки, железисто мыщ гипертроф шм. Осложн – восходящ инфекц моч пут, остр задержка мочи (декубитальн язва на шм и стенки влаг , ущемление матки??????
тактика лечения: оперативное – срединная кольпорафия – при полном выпад матки, у женщин не живущ полов жизнью, пер и зад губу шм захв щипцами и выводят из полов щели матку и влаг, из пер и зад стен влаг отсепаровыв и иссек прямоуг лоскуты слизист оболочки, участки удален лоскутов д совпадать др с др по разм и форме, сшивают передн края раневых поверх-ей, затем боков и задн, в проц зашивания происх постеп погруж матки, шейки и стенок влаг; Влагалищ экстирпация матки - – влагалище тампонир стерильн бинтом, вскрыт брюш пол-ти, вывед матки; пережатие двумя зажимами маточную трубу, кругл связку и собств связку яичника с маточн трубой; рассеч их ножницами и немедл перевязка их; рассеч шир связки матки вдоль края матки до уровня внутр зева; рассеч поперек му зажимами брюшины пузырноматочн углубл и отсепаровка мочев пуз книзу до передн части свода влагал; обнаж маточн арт, перерезка ее и перевязка, перерез и перевяз влаглищ арт, прямокиш маточн связки; удален из влаг тампона, отсеч матки от свод влаг, ревизия полости удаленной матки, зашив влагалищ раны; перетонизация, туалет брюшн полости, зашив операц раны
тактика ведения неосложнен послеоперац пер-да: в прев 6 ч после операц – кажд час измер ад, вести подсчет пульса и дых, на 3-4 часа холод- груз с целью гемостаза, анальгезии на низ живота (на 30 мин кажд1,5-2 часа, отмен ч/з 2-3 дня). Ч/з 4-6 часов – наркотич анальгетики (промедол), затем назнач баралгин и др анальгетики (инъекц повтор кажд 4-6 часов), ч/з 8-10 часов опорожн мочев пуз, ч/10 часов после операц м пить, на след сутки – жидкости м до 2-х литров, инфузион тер – 5% глю, NaCl, полиглюкин, белков преп – альбмин, плазма, а/б, прям и непрям антикоагул (гепарин, фраксипорин), гимнастика . питание м нач-ть на 2 сут. Влагал обрабат марганц, швы сним на 6 сут.
фактор риска тромбоэмболич осложн: варик расш вен, повыш сверт крови, замедл тока крови, ослабл серд д-ти, поврежд стенки сос-в. для предотв необх создать возвыш полож конечн, ограни ее подвижн-ть. Рекоменд-ся антикоагул.