Решение.
DS: бер-ть 1, 39-40 нед, головн предл, 2 период родов, плоскорахитич таз, 2 степ суж. 2 пер родов – воды отошли, потуги 1 час. Плоскорахитический таз – dist. spinarum = dist. cristarum из-за разворота гребней подвздошных костей, крестец деформирован и мысом резко вдается в плоскость входа, плоскость выхода расширена, т.к. верхушка крестца отходит кзади (26-26-31-17,5). Особенности: длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, разгибание головки, чтобы через истинную конъюгату прошел малый поперечный размер, асинклитическое вставление, штурмовые роды (вследствии этого будет брахицефалич конфигурация). 2 степень: 10,5-2=8,5 (ист. коньюгата = диаг. коньюгата. – 2), при 2 степ 9-7,5.
Тактика: ч/з естеств родов пути с функцион оценкой таза
Метод: 30% самост-но, 70% кесарево сечение при клинически узком тазе
Первородящая 35 лет поступила в родильное отделение через 10 часов после начала схваток. Околоплодные воды не отходили. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Таз нормальных размеров. Положение плода продольное, II позиция, предлежащая головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода справа на уровне пупка 136 уд. в 1 мин., ритмичное, отчетливое. Схватки короткие, слабые, по 25-30 сек., через 8-10 мин. В течение последующих 2-х часов родовая деятельность остается прежнего характера. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края зева толстые, открытие зева - 4 см, плодный пузырь цеп. Предлежащая головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается, деформаций костей таза нет.
Вопросы:
Решение.
DS: бер-ть 1, 39-40 нед, головн предлеж, 1 пер родов, первичн слабость родов д-ти, возростн первородящ. Первич слаб род д-ти – схватки короткие, слабые, по 25-30 сек ч/з 8-10 мин, в теч послед 2 часов без динамики
тактика: амниотомия, ВГГКФ синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl2 10%-10мл в/в, вит. В1 1 мл в/м. Родостим-ия (окситоцин – с 6-8 кап в мин, затем кажд 10 мин прибавл по 5 кап, макс 40 кап; простагландины – простенон, энзопрост – ввод как окситоцин) или по смеш схеме (50% окситоц или 50% прост-на)
метод: если есть эфф-т ч/з 2-3 часа от терапии, то роды вести через естеств родов пути, если нет эфф-та – кесарево сеч (показ – аном родов д-ти, не поддающ медикаментозн терап)
В отделение патологии беременности наступила беременная В., 30 лет с диагнозом: беременность 13-14 недель, угрожающий выкидыш. Жалоб при поступлении нет.
В анамнезе одни срочные роды крупным плодом (вес 4000,0), ребенок жив. В родах разрыв шейки матки. Две последующие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в 16-18 недель.
Состояние при поступлении удовлетворительное Кожа и видимые слизистые обычного цвета. АД - 115/75 мм.рт ст Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Влагалищное исследование: слизистая влагалища чистая, цианотичная. Имеются боковые разрывы шейки матки, цервикальныи канал проходим для 1 пальца. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Выделения из половых путей светлые.
Вопросы:
Решение.
DS: бер-ть 4, 13-14 нед, угрожающ ранний самопроизв аборт, истмикоцервик нед-ть, отягащен акуш анамнез (возрастн)(?). истмико- цервик нед-ть – слиз влаг цианотичн, боков разрывы шм, цервик канал прох-им для 1 пальца (чего быть не должно).
тактика ведения: произв ушив с 13-18 нед (механич сужен функцион неполноцен в/зева, зашив наруж зева, сужение шм путем создания дупликатуры по боков стенкам шм), снятие швов на 37 нед; лечебно- охранит режим, седативн терапия, спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин в виде свечей), горм терапия (дюфастон, утрожестан), физиотерапия (электрофорез с магнием), токолитики (сульфат магния, ионофорез на низ живота, β-адреномимет – партусистен, генепрал+ фенаптин), леч инфеций полусинтетич пениц или цефалоспоринами+ трихапол, низорал, дифлюкан, клеон д)
консерв родоразр ч/з естеств родов пути
9 декабря машиной скорой помощи доставлена больная Е., 36 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, обильные кровянистые выделения из половых путей, головокружение и слабость.
Считает себя беременной, последняя менструация была 9 сентября. Вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе двое срочных родов и три искусственных аборта.
Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс - 120 в мин., мягкий, слабого наполнения. АД - 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. В цервикальном канале находится плодное яйцо Матка в срединном положении, мягкая, увеличена соответственно 12-13 неделям беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные, глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.
Вопросы:
Решение.
DS: бер-ть 6, 12-13 нед, аборт в ходу, геморагич шок ср ст тяж, отягащ акуш анамнез (возростн) аборт в ходу – шм укорочена, цервик канал своб прох для 1 пальца, в цервик канале плодн яйцо, кровенист выд из полов путей, схваткообр боли внизу живота и поясн геморрагич шок 2 ст – ад< 100 (у больн 80-60), тахикард 120
2. тактика: выскаблив полости матки, инфуз тер: восполн оцк и ликвид гиповол, ликвид нар мцк, восст электролит состава крови, нормолиз кислосн сост крови, ликвид гипопротеинемии, устран остр нар сверт крови. Объем влив жид-ки > объема кровопотери.(гдю, физ р-р). метаболич ацитоз коррегир введ 200 мл 4-5% NaHCO3, для улучш микроцирк ввод глю новокаинов смесь, спазмолит, а/гистамин преп( димедр, пипальфен), гкс (предниз 300-500 мг),
метод: аборцангом удаляют плодн яйцо, вакуум аспирация/ кюретаж, инфузия р-ов, окситоцин 30 ед в 1000мл NaCl, а/б, постгеморрагич анемия в коррекции.
АДАЧА №10
Больнзя 40 пет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.
Вопросы:
Какое дополнительное обследование требуется больной?
Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной?
Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной.
Какое лечение следует рекомендовать больной?
К фоновым заболеваниям шейки матки относят:
Решение.
методы иисл: расшир кольпоскопия, цитологич иссл соскобов с шм и шеечного канала; прицельная биопсия;
патоморф изм шм: гипер, паракератоз поверхностн клеток, многосл плоск эпителий, окантоз, лейкоцитарно- лимфоцитарная инфильтрация стромы лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шм (гиперкератоз); при цитологич иссл в мазках больш кол-во безядерных клеток плоского эпителия, характ-но наруш проц ороговения, утолщ базального и парабазальн слоев эпителия, клеточный полиморфизм выражен слабо. Эктопия – хар-но налич цилиндрич эпителия на влагалищ части шм, при цитолог иссл соскоба обнаруж пролиферирующий цилиндрич и кубич эпителий, содерж в цитоплазме кл-к крупные и мелкие вакуоли, обнаруж мелкоклет инфильтрац воспалит-го хар-ра. При кольпоскопии – не окраш-ся в коричн цвет. Эрозия шм – уч-к со шм лишен покровного эпителия.
вероятн прич заб-ия шм у данной больной: травма в родах (разрывы), при абортах => деформац слиз об-ки шеечного канала; восполит заб-ия шм, нейроэндокринные наруш => эрозии.
леч: медикаментозн (деатермокоагуляц – сам груб, делается перед менстр; лазерокоагуляция – реэпителизация ч/з 10-21 день; криодеструкция – прижиг жидким азотом, полн реэпителиз ч/з 2 мес)- после этих методик необх обрабатывать струп (до того покане отпадет) марганцовкой, как струп отпадает обраб шм мазями – метилурациловая, актовегин, исключ полов жизни на вр леч и немедик-ое
фонов заболев шм: эндоцервикоз, псевдоэрозия, полип, папилома, простые формы лейкоплакии, гормон эктопия, травматич выворот, эрозия, субэпителиальн эндометриоз, эндоцервицит,.
ЗАДА Ч А № 11
Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С, диарею до 3 раз в сутки. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один искусственный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре - общее состояние средней тяжести, пульс 110-112 в мин, АД 125/70 мм рт ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный в гилогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод влагалища нависает, резко болезненный.
Вопросы:
При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?
Чем обусловлена иррадиация болей по внутренней поверхности бедра?
Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии?
Какие методы исследования необходимо использовать для уточнения диагноза?
Врачебная тактика.
Решение.
при каких заболев возм вышеопис картина: остр восполен придатков матки, пельвиоперитонит.
чем обусл иррад болей по в/пов-ти бедра: раздр бедрено- полового нрва (седалищн, запирательный, бедренный)
какие особ-ти анамн и клин указ на данную патологию: жалобы – резкие боли внизу живота, иррод в прям кку, озноб, тошнота, рвота, повыш темп до 38,5, дирея. Гинекол ан-з – нерегул полов жизнь с частой сменой половых партнеров, искуств аборт. Ан. Морби: заболела остро, при осмотре – живот резко болезн в гипогастр обл, при влаг иссл – нависает задн свод влаг, резко болезн.(типичн лок-ия болей, эрродиац, наруш полов ф-ии)
методы иссл: оак, б/х (срб, диспротеинемия, повыш фибриногена, сиал к-т), пункция здн свода влаг – микроскопич иссл жид-ти, лапароскопия, узи.
тактика: покой, холод на низ жив, инфуз тер (рр рингера, физ рр), а/б тер шир спектра д-ия (аминогликозиды – канамицин, вторхинолоны – офлоксацин, цефалоспорины, произв пениц ряда, макролиды – азитромицин, рули, тетрациклины); метранидозол, десенсибилиз тер, иммуномодул, совм-но с а/б, при пельвиоперит – удал первичного очага и дрениров полости с введ а/б. Если при пункц задн свода пролц гнойный – сразу опреат вмеш-во, если серозное восп-ие – в теч 6 часов пров в/в тер опис выше, если есть эфф-т продолж леч, если нет – операт.