Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

анаменезе.

Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.

Хронические заболевания почек.

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный

синдром.

Наследственная тромбофилия.

Сахарный диабет 1 или 2 типа.

Хроническая гипертония.

Первая беременность.

Интервал между беременностями более 10 лет.

Вспомогательные репродуктивные технологии.

Семейная история преэклампсии (мать или сестра).

Чрезмерная прибавка веса во время беременности.

Инфекции во время беременности.

Многократные беременности.

Возраст 40 лет или более.

Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении.

Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.

Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.

Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.

Низкий социально-экономический статус.

Прием кокаина, метамфетамина.

Клинические признаки

Классической триадой симптомов при ПЭ/Э является: повышение АД, протеинурия,

отёки.

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД > 1 4 0 мм рт. ст. и/или диастолическое АД> 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется, когда при офисной регистрации систолического АД> 140 мм рт. ст и/или диастолического АД > 90 мм рт. ст., при измерении АД дома < 1 3 5 мм рт. ст (систолическое) или < 85 мм рт. ст (диастолическое).

Классификация степени повышения уровня АД у беременных.

Клинически значимая протеинурия

Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.

Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3

г/л

Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие

141

белка в моче> 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель > «1+» ].

При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза «Тяжелая преэклампсия». Для оценки истинного

уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Отеки - в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ, и, в

подавляющем большинстве случаев, не отражают степень тяжести. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии.

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны центральной нервной системы:

головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

Со стороны системы крови:

гемолитическая анемия.

Со стороны плода:

задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель

Критерии тяжелой ПЭ

HELLP -синдром;

устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные, или зрительные расстройства;

нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек

легких;

отек диска зрительного нерва;

нарушение функции печени (повышение ферментов Ал АТ, Ас АТ, ЛДГ);

боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);

тромбоцитопения и/или её прогрессирование;

внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;

подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

При исключении признаков тяжелой ПЭ устанавливается диагноз «Умеренная преэклампсия» при наличии следующих критериев:

Артериальная гипертензия: САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности> 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе.

Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

142

Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствует о присоединении преэклампсии и требует срочной переоценки тяжести состояния для решения вопроса о родоразрешении!

Клинические формы эклампсии:

Отдельные припадки.

Серия судорожных припадков (эклампсический статус).

Кома.

Симптомы-предвестники эклампсии:

головная боль, головокружение, общая слабость;

нарушения зрения («мелькание мушек», «пелена и туман», вплоть до потери

зрения);

боли в эпигастральной области и правом подреберье;

опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);

гиперрефлексия и клонус;

расширение зрачков (симптом Цангмейстера).

Приступ эклампсии:

мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);

тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;

клонические судороги с распространением на нижние конечности;

глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести

дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Сосудистые заболевания ЦНС.

Ишемический/геморрагический инсульт.

Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.

Тромбоз вен сосудов головного мозга.

Опухоли головного мозга.

Абсцессы головного мозга.

Артерио -венозные мальформации.

Инфекции (энцефалит, менингит).

Эпилепсия.

Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).

Гипонатриемия, гипокалиемия.

Гипергликемия.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Постпункционный синдром.

Острые интоксикации.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 - до 31-й недели беременности.

При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов.

В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода.

143

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки - в первые часы после родоразрешения.

Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии головного мозга:

судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;

эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;

гемипарез;

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина всем пациенткам с высоким риском преэклампсии:

Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности.

Хронические заболевания почек.

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или

антифосфолипидный синдром).

Диабет 1 или 2 типа.

Хроническая гипертензия.

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина пациенткам, имеющим более 1 умеренного фактора риска преэклампсии]:

Первая беременность.

Возраст 40 лет и старше.

Интервал между беременностями более 10 лет.

ИМТ более 35 кг/м2.

Семейный анамнез преэклампсии.

Многоплодная беременность.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У БЕРЕМЕННЫХ (ПРЕЭКЛАМПСИИ

ИЭКЛАМПСИИ)

Упациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение.

Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации (палате интенсивной терапии), курироваться акушером - гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

При тяжелой ПЭ и её осложненных формах показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) на основании приказов региональных органов здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц.

В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2- уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Вопрос о допустимости эвакуации транспортабельности пациентки решается

144

индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об эвакуации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертель но опасных осложнений преэклампсии.

На догоспитальном этапе необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:

Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена.

Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество).

Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия.

При АД выше 140/90 мм рт.ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин орально.

При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей.

При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ

вусловиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией.

При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная.

В приемном покое

Провести оценку тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:

• развитие судорог (судороги в анамнезе);

• отсутствие сознания;

• повышение АД 160/110 мм рт.ст. и выше;

• нарушение дыхания;

• при рвоте;

• при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке.

Пациентка госпитализируется в ОРИТ.

Отделение интенсивной терапии

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделен ия анестезиологииреаниматологии.

Венозный доступ - только периферическая вена. Катетеризация магистральных вен (подключичной) у пациенток с преэклампсией крайне опасна и может быть выполнена только при развитии осложнений - декомпенсированного шока и не должна выполняться для контроля ЦВД!

Мониторинг основных функций со стороны матери:

Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению.

Общий анализ крови.

Креатинин.

Печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЛДГ).

Количество тромбоцитов, фибриноген, МНО, АПТВ.

Определение группы крови и резус фактора.

145