Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Диагностика анемии и степени тяжести:

КРИТЕРИИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Вобщем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина - НЬ (менее 110 г/л), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 х 1012/л), снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10-12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10-20%с). Дополнительно врач-лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов - анизоцитоз и пойкилоцитоз.

ЖДА - это микроцитарная, гипохромная, нормоили реже гипорегенераторная анемия.

Вобщем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитных индексов.

Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume - MCV) менее 80 фл, среднее содержание НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin - МСН) - менее 26 пг,

средняя концентрация НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobinconcentration - MCHC) -

менее 320 г/л, повышается степень анизоцитоза эритроцитов(red blood cell distribution width - RDW) - более 14%.

В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа - СЖ менее 12,5 мкмоль/л, повышение общей

железосвязывающей способности сыворотки - ОЖСС более 69 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферри-на железом - НТЖ менее 17%, снижение концентрации сывороточного ферритина - СФ менее 30 нг/мл или мкг/л. В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается более 2,9 мкг/мл.

ЖДА – гипохромная (снижение MCH и MCHC), микроцитарная (снижение MCV),

норморегенераторная (с нормальным количеством ретикулоцитов) анемия.

256

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Дифференциальный диагноз ЖДА следует проводить:

■с другими анемиями из группы дефицитных анемий: В12-дефицитной анемией (D51) и фолиево-дефицитной анемией (D52), т.е. мегало-бластными анемиями;

■с анемией хронических заболеваний - (АХБ).

Для мегалобластных анемий характерны следующие лабораторные признаки: макроцитарная анемия (MCV более 100 фл); лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения; гиперсегментация ядер нейтрофилов (пяти- и шестидольчатые, много-лопастные ядра); мегалобластный тип кроветворения, наличие в костном мозге крупных эритроидных клеток; снижение концентрации в сыворотке крови витамина В12 (норма 100-700 пг/мл) при В12дефицитной анемии; снижение концентрации в сыворотке крови (норма 3-20 нг/мл) или содержания в эритроцитах (норма 166-640 нг/мл) фолиевой кислоты при фолиеводефицитной анемии.

АХБ имеет определенные причины развития и довольно сложный патогенез. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХБ, кроме наличия основного заболевания, необходимо проведение обследования. Наиболее информативными лабораторными показателями являются НТЖ, СФ и рТФР.

Основными причинами развития АХБ являются:

инфекции, протекающие хронически (туберкулез, сепсис, остеомиелит, абсцесс легких, бактериальные эндокардиты и др.);

системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);

хронические заболевания печени (гепатит, цирроз);

хронические воспалительные заболевания кишечника

(неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

злокачественные новообразования (солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы).

Впатогенезе развития АХБ имеется несколько механизмов: нарушения метаболизма железа (реутилизации железа из макрофагов), супрессия эритропоэза (ингибиторы эритропоэза, цитокины, подавляющие действие эритропоэтина - ЭПО), неадекватная продукция ЭПО (выработка ЭПО повышена, но не соответствуют степени тяжести анемии), гемолиз эритроцитов (из-за повреждения мембраны микрогромпами или продуктами перекисного окисления липидов).

При анемии показана консультация терапевта, в особых случаях - гематолога.

Меры общественной и индивидуальной профилактики ЖДА

Меры общественной профилактики. Если распространенность ЖДА в стране или регионе превышает 40%, эксперты ВОЗ рекомендуют проведение фортификации, которая предусматривает обогащение железом наиболее употребляемых населением продуктов. Обычно в качестве таких продуктов выбирают хлеб или макаронные изделия. Важно, чтобы доля населения, употребляющего этот продукт, составляла не менее 65–95%. Фортификация затруднена из-за отсутствия идеального пищевого продукта, хорошо переносимого соединения железа, а также проблем с его всасываемостью. Эффективность фортификации составляет около 50% среди охваченного населения. Более эффективной считается профилактика ЖДА у населения, представляющего группы риска развития анемии. Этот вид профилактики получил название саплиментации и подразумевает добавку веществ (железа, йода и др.) извне. Наиболее показательным примером саплиментации является применение препаратов железа у беременных женщин для профилактики ЖДА. Согласно рекомендациям ВОЗ, препарат железа

вдозе 60 мг/кг в сутки применяют во II и III триместрах беременности и в течение 3 мес. лактации. Национальные рекомендации США предусматривают применение препарата железа

вдозе 30 мг/кг в сутки в течение всего периода беременности. Однако даже при охвате саплиментацией 50, 80 и 95% беременных женщин эффективную дозу железа получают только 67% женщин.

257

Первичная профилактика дефицита железа. Проблема дефицита железа – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1–2 мг, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15% железа, содержащегося в пище. Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее количество железа содержится в говядине, баранине, печени, в меньшей степени – рыбе, курином мясе, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо,

содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, для всасывания железа необходимы определенные условия: витамин С усиливает всасывание железа, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать всасывание железа. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина.

Вторичная профилактика дефицита железа. Вторичную профилактику дефицита железа (ранняя диагностика ЖДА) рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и т.д. При этом врачи должны опираться на жалобы больного, данные анамнеза, клинические проявления и изменения лабораторных показателей.

Прием препаратов железа с профилактической целью предназначен для лиц из групп риска, которые не имеют возможности получать продукты, обогащенные железом. Следует помнить, что железо из обогащенных продуктов питания включается в эритропоэз в меньшей степени, чем при назначении препаратов железа.

Рекомендации по профилактике ЖДС у беременных и родильниц.

Беременным и родильницам при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht, рекомендуется проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ путём назначения

поливитаминных препаратов для беременных и кормящих, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе.

Для профилактики МДЖ у беременных и родильниц, рекомендуется своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа (проводить селективную профилактику).

При ЛДЖ помимо поливитаминных препаратов с макро- и микроэлементами (1 таблетка или капсула в сутки), в течение 6 недель показан приём 50-100 мг элементарного железа в сутки перорально. Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки или препараты Fe3+ по 100 мг элементарного железа в сутки. При отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики беременным (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соответствующих стадии ЛДЖ. Оценка эффективности селективной профилактики проводится через 6 недель от начала приёма ПЖ путём определения гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей. Эффективность селективной профилактики у беременных составляет > 90%. Профилактикой МДЖ у родильниц являются мероприятия, способствующие уменьшению кровопотери при родоразрешении (профилактика кровотечения и адекватный гемостаз). Профилактикой МДЖ у родильниц являются мероприятия по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения (реинфузия, аутодонорство). Профилактикой МДЖ у родильниц

Является предупреждение острых или рецидивов хронических инфекционновоспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная и адекватная коррекция ЛДЖ у женщин в III триместре беременности.

258

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Целями лечения ЖДА являются устранение причины, лежащей в основе развития заболевания (коррекция питания, выявление и устранение источника кровопотери), и возмещение дефицита железа в организме.

В связи с этим основными принципами лечения ЖДА являются:

назначение лекарственных железосодержащих препаратов (ПЖ), поскольку возместив дефицит железа в организме иными способами невозможно;

использование преимущественно ПЖ для перорального приема;

назначение ПЖ в адекватных дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;

достаточная длительность курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес, при анемии средней степени 4,5 мес и при тяжелой анемии 6 мес;

преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;

необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

Рекомендации по лечению МДЖ лёгкой степени тяжести у

беременных и родильниц.

Лечение беременных и родильниц с МДЖ проводится с индивидуальным подбором препаратов железа (ПЖ) и препаратов ЭПО, способов их применения, с учётом степени тяжести МДЖ, клинической ситуации и имеющихся в наличии препаратов.

«Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ лёгкой степени тяжести у беременных и родильниц является применение ПЖ внутрь: ПЖ Fe2+ для приёма внутрь (200 мг элементарного железа в сутки) + Эпоэтин альфа или бета по 50-60 ед/кг – у беременных 2- 3 раза в нед., п/к, № 6; 70-80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3-6.

Лечение беременных и родильниц с МДЖ рекомендуется комплексное. Помимо ПЖ Fe2+ или Fe3+ перорально рекомендован приём поливитаминных препаратов с макро- и микроэлементами для беременных и кормящих. Начальная доза элементарного железа в сутки и длительность лечения МДЖ зависят от исходной степени тяжести МДЖ.

Оценку эффективности лечения МДЖ рекомендуется проводить через 2-3 недели от начала лечения ПЖ путём подсчёта процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC – менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения.

Неэффективность лечения МДЖ лёгкой степени у беременных при пероральном приёме ПЖ может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике или с неадекватной продукцией ЭПО, что служит основаниям рекомендовать применение других способов в зависимости от имеющихся в наличии препаратов:

Fe3+ железа гидроксид сахарозный комплекс – по 5-10 мл или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс по 2-4 мл в 200-400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, медленно или Fe3+железа карбоксимальтозат по 2-4 мл в 50-100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, струйно (5-10 минут) или Fe3+железа олигоизомальтозат по 1-2 мл в100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (15-30 мин.). Частота введения 2-3 раза в неделю.

Однократно общая доза Fe3+железа карбоксимальтозата 10 - 20 мл (500-1000

мг) в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (30 минут) или Fe3+железа олигоизомальтозата (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно

(60 мин.) или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекса (до 20 мг/кг) в 500 мл

0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, медленно (4-6 ч.).

Fe3+ железа гидроксид сахарозный комплекс или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс по 4 мл в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно, медленно или Fe3+железа карбоксимальтозат 4 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (10 минут); или Fe3+железа олигоизомальтозат по 2 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (30 мин.). Частота введения 2-3 раза в неделю. + Эпоэтин альфа или бета по 50-60

ед/кг – у беременных 2-3 раза в нед., п/к, № 6; 70-80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3-6.

259

Fe3+ железа гидроксид сахарозный комплекс или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс по 4 мл в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно, медленно или Fe3+железа карбоксимальтозат 4 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (10 минут); или Fe3+железа олигоизомальтозат по 2 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (30 мин.). Частота введения 2-3 раза в неделю. + Эпоэтин бета

(метоксиполиэтиленгликоль) 0,6 мкг/кг, однократно, п/к.

Однократно общая доза Fe3+железа карбоксимальтозата максимально 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (30 минут) или Fe3+ железа олигоизомальтозат (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (60 мин.) или

Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, медленно (4-6ч.). + Эпоэтин бета (метоксиполиэтиленгликоль) 0,6 мкг/кг,

однократно, п/к.

Рекомендации по лечению беременных с клиническим вариантом

«МДЖ у беременных с хроническим воспалением», развившимся на фоне заболеваний, сопровождающихся воспалением (заболевания почек; острые и хонические инфекционно-воспалительные заболевания; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др.).

Терапии препаратами железа должно предшествовать лечение основного заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в организме. После купирования клинико-лабораторных признаков острого воспалительного процесса в организме, рекомендуется начать лечение анемии. При лечении клинического варианта «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести рекомендуется применять способы:

Fe3+ железа гидроксид сахарозный комплекс – по 5-10 мл или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс по 2-4 мл в 200-400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, медленно или Fe3+железа карбоксимальтозат по 2-4 мл в 50-100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, струйно (5-10 минут) или Fe3+железа олигоизомальтозат по 1-2 мл в100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (15-30 мин.). Частота введения 2-3 раза в неделю.

ПЖ Fe2+ для приёма внутрь (200 мг элементарного железа в сутки) + Эпоэтин альфа или бета по 50-60 ед/кг – у беременных 2-3 раза в нед., п/к, № 6; 70-80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3-6.

Fe3+ железа гидроксид сахарозный комплекс или Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс по 4 мл в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно, медленно или Fe3+железа карбоксимальтозат 4 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (10 минут); или Fe3+железа олигоизомальтозат по 2 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в, капельно (30 мин.). Частота введения 2-3 раза в неделю. + Эпоэтин бета

(метоксиполиэтиленгликоль) 0,6 мкг/кг, однократно, п/к.

Рекомендации по соблюдению этапов лечения ЖДС препаратами железа для приёма внутрь.

Восполнение ДЖ при ЖДС рекомендуется проводить поэтапно. Доза элементарного железа в сутки, получаемого перорально и продолжительность приёма его препаратов зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжёлой степени рекомендуется проводить 5 этапов восполнения ДЖ; при МДЖ средней степени тяжести – 4 этапа; при МДЖ лёгкой степени тяжести – 3 этапа; при ЛДЖ – 2 этапа; при ПДЖ – 1 этап.

Обоснованием перехода к следующему этапу лечения служат значения гематологических (Hb, RBC, Ht) и феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ), соответствующих определённым стадиям ДЖ. Гематологические и феррокинетические показатели рекомендуется определять в начале и в конце каждого этапа лечения.

260