Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Длительность лечения анемии у

беременных

Критериями эффективности лечения ЖДА препаратами железа являются:

ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами

железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения;

повышение концентрации Hb к концу 4 нед. лечения препаратами железа на 10 г/л

игематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;

исчезновение клинических проявлений заболевания через 1−1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;

преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3−6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).

Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны.

Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны при:

■ тяжелой форме ЖДА (в настоящее время встречается довольно редко, менее чем в 3% случаев);

■ непереносимости пероральных препаратов железа; ■ резистентности к лечению пероральными препаратами железа;

■ наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, даже в анамнезе;

■ анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);

■ хронической болезни почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды;

■ наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы);

■ необходимости быстрого насыщения организма железом.

Внутримышечные или внутривенные инъекции препарата железа обычно проводят 1-3 раза в неделю. При использовании парентеральных препаратов железа не рекомендуется превышать общий дефицит железа, который предварительно рассчитывают по специальной формуле.

Рекомендации по индивидуальному расчёту общей дозы железа в мг при применении препаратов железа для внутривенного введения

Общая доза железа, требуемая для достижения целевого уровня Hb, например 120 г/л и восполнения запасов железа, зависит от массы тела пациента и концентрации Hb у него до начала лечения. Необходимая доза железа для в/в введения в миллиграммах рассчитывается по

261

специальной таблице или по формуле: (целевая концентрация Hb(г/л) – концентрация Hb(г/л) пациента) х (Масса тела Х 0,24) + 500 мг*

*Примечание: дополнительные 500 мг применимы только для пациентов с массой выше 35 кг.

Препараты, применяемые для профилактики и лечения ЖДС

1.Поливитаминные препараты с макро- и микроэлементами для беременных и кормящих.

2.Препараты железа для приёма внутрь:

Fe3+ Железа гидроксид полимальтозат , 100 мг, таблетки жевательные;

Fe3+ Железа гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота 100 мг, таблетки жевательные;

Fe3+ Железа протеин сукцинилат + фолиевая кислота, раствор для приема внутрь;

Fe3+ Железа протеин сукцинилат, раствор для приема внутрь;

Fe2+ Железа сульфат безводный+ тиамина мононитрат + рибофлавин+ аскорбиновая кислота + никотинамид + кальция пантотенат +пиридоксина гидрохлорид, капсулы;

Fe2+ Железа сульфат + Фолиевая кислота + Цианокобаламин, капсулы Fe2+ Железа глюконат + марганец глюконат + медь глюконат, раствор для приема внутрь;

Fe2+ железа сульфат + аскорбиновая кислота таблетки покрытые оболочкой;

Fe2 железа сульфат + фолиевая кислота + аскорбиновая кислота, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой;

Fe2 железа сульфат, таблетки пролонгированного действия покрытые сахарной

оболочкой.

3. Препараты железа для внутривенного введения:

Fe3+ железа гидроксид сахарозный комплекс, раствор для внутривенного введения, ампулы 2 мл, 5 мл №5;

Fe3+ железа гидроксид декстрана комплекс, раствор для внутривенного

и внутримышечного введения, ампулы 2 мл;

Fe3+железа карбоксимальтозат, раствор для внутривенного введения,флаконы 2 мл

или 10 мл;

Fe3+железа олигоизомальтозат, раствор для внутривенного введения, ампулы, флаконы 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл.

4. Препараты эритропоэтина:

Эпоэтин альфа, 1000 МЕ, 2000 МЕ, 4000 МЕ, 10000 МЕ, раствор для внутривенного

иподкожного введения;

Эпоэтин бета, 500 МЕ, 2000 МЕ, 3000 МЕ, 4000 МЕ, раствор для внутривенного и подкожного введения;

Эпоэтин бета (метоксиполиэтиленгликоль) , 50 мкг/1мл, 200 мкг/1мл, 300 мкг/1мл, 400 мкг/1мл, 600 мкг/1мл, 1000 мкг/1мл (флаконы), 50 мкг/0,3мл, 400 мкг/0,6мл, 600 мкг/0,6мл (шприц-тюбики).

Противопоказания к использованию лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц

Необходимо учитывать те же противопоказания, которые указаны в инструкциях к применению лекарственных средств, рекомендуемых к использованию в данных рекомендациях. Применение пероральных и парентеральных ПЖ противопоказано при индивидуальной непереносимости, при переизбытке железа в организме (гемохроматоз, гемосидероз), при наличии заболеваний крови (анемии не железодефицитные, гемоглобинопатии, лейкоз острый и хронический, лимфогрануломатоз и другие гематологические заболевания). ПЖ для парентерального введения противопоказаны при печеночной недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, поливалентной аллергии, в I триместре беременности. Применение препаратов ЭПО противопоказано при индивидуальной

262

непереносимости, при сроке беременности менее 20 недель, неконтролируемой артериальной гипертензии; пациентам, которые в течение предшествующего месяца перенесли инфаркт миокарда или инсульт, а также страдающим нестабильной стенокардией или имеющим тромбоцитоз (число тромбоцитов >500·109/л).

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов

1. Как определяется степень тяжести анемии беременных?

Эталон ответа: Степень тяжести анемии определяют по уровню гемоглобина в единице крови:

•легкая: Hb 109–90 г/л,

•средняя: Hb 89–70 г/л;

•тяжёлая: Hb 69-40 г/л.

2. Факторы риска развития анемии у беременных?

Эталон ответа:

•плохие бытовые условия: несбалансированное питание и недостаточное поступление

спищей железа, белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов;

•хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов (вредное производство, проживание в экологически неблагополучном регионе);

•хронические заболевания: ревматизм, СД, гастрит, заболевания почек, хронические инфекции;

•наличие анемии в анамнезе;

•кровопотери во время беременности;

•многоплодная беременность;

•частые роды с длительным лактационным периодом;

•неблагоприятная наследственность;

•короткие промежутки между родами.

3.Основные механизмы, которые способствуют развитию анемии у

беременных?

Эталон ответа:

•накопление в течение гестации продуктов обмена, оказывающих токсическое влияние на костный мозг;

•изменение гормонального баланса во время беременности (в частности, увеличение количества эстрадиола, вызывающего угнетение эритропоэза);

•латентный дефицит железа (даже в странах с высоким уровнем жизни только 20% менструирующих женщин имеют запасы железа, достаточные для того, чтобы избежать развития дефицита железа во время беременности);

•частые беременности и роды, многоплодная беременность способствуют истощению депо железа в организме;

•дефицит в организме у беременной витамина В12, фолиевой кислоты и белка.

•кислородное голодание, при котором происходит нарушение окислительно-

восстановительных процессов в организме женщины;

• иммунологические изменения в организме беременной, связанные с постоянной антигенной стимуляцией материнского организма со стороны тканей развивающегося плода (угнетение Т-клеточного звена иммунитета, повышение противотканевой сенсибилизации, накопление мелкодисперсных иммунных агрегантов и низкий уровень комплемента, снижение общего количества лимфоцитов).

4. Что понимают под анемией воспаления?

Эталон ответа:

Анемии воспаления – анемии, связанные с хроническими инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями.

5. Где синтезируется белок гипсидин и каким действием обладает?

Эталон ответа:

Гепсидин синтезируется печенью и обладает бактерицидным действием.

263

6. Какие ЖДС вызываются нарушениями метаболизма железа?

Эталон ответа:

Предлатентный дефицит железа, латентный дефицит железа и манифестный дефицит

железа.

7. Характерные признаки анемии во время беременности?

Эталон ответа:

•вялость, общая слабость;

•бледность кожных покровов и слизистых;

•«синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лёгкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина;

•мышечная слабость, не соответствующая степени анемии;

•извращение вкуса (патофагия), необычное пристрастие к некоторым запахам (патоосмия);

•ломкость волос и ногтей;

•хейлит (заеды);

•неотчётливая симптоматика гастрита;

•непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров);

•симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отёки на ногах.

8. Перечислите рекомендации по диагностике ЖДА у беременных и родильниц?

Эталон ответа:

Проведение скрининга у всех беременных при первичном обращении к врачу (Hb, RBC, Ht, сывороточное железо, ферритин, насыщение трансферрина железом);

Скрининг у родильниц на 2-е сутки после родов – Hb, RBC, Ht;

Определение стадии дефицита железа с учетом диагностических критериев: ЛДЖ

или ЖДА;

Оценить степень тяжести ЖДА;

Определить клинический вариант ЖДА у беременных: ЖДА без хронического воспаления, ЖДА с хроническим воспалением.

9.На что ориентируются при диагностике ЖДС в общем анализе крови, выполненном «ручным» методом?

Эталон ответа:

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина - НЬ (менее 110 г/л), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 х 1012/л), снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10— 12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10—20%с). Дополнительно врач-лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз.

10.Особенности общего анализа крови, выполненного на автоматическом гематологическом анализаторе?

Эталон ответа:

В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше (в вопросе №9) показатели и ряд эритроцитных индексов. Снижаются средний объем эритроцита (mean corpuscular volume - MCV) менее 80 фл, среднее содержание НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin - МСН) - менее 26 пг, средняя концентрация НЬ в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration - MCHC) - менее 320 г/л, повышается степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width - RDW) - более 14%.

11.С какими другими анемиями следует проводить дифференциальную

диагностику ЖДА?

Эталон ответа:

Дифференциальный диагноз ЖДА следует проводить:

264

■с другими анемиями из группы дефицитных анемий: В12-дефицитной анемией (D51) и фолиево-дефицитной анемией (D52), т.е. мегало-бластными анемиями;

■с анемией хронических заболеваний - (АХБ).

12. Рекомендации по профилактике ЖДС у беременных и родильниц?

Эталон ответа:

Беременным и родильницам при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht, рекомендуется проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ путём назначения

поливитаминных препаратов, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе.

13. Принципы медикаментозного лечения ЖДА?

Эталон ответа:

назначение лекарственных железосодержащих препаратов (ПЖ), поскольку возместив дефицит железа в организме иными способами невозможно;

использование преимущественно ПЖ для перорального приема;

назначение ПЖ в адекватных дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;

достаточная длительность курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес, при анемии средней степени 4,5 мес и при тяжелой анемии 6 мес;

преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;

необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

14. Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа?

Эталон ответа:

ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения;

повышение концентрации Hb к концу 4 нед. лечения препаратами железа на 10 г/л

игематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;

исчезновение клинических проявлений заболевания через 1−1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;

преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3−6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).

15. Показания к парентеральному введению препаратов железа?

Эталон ответа:

■тяжелая форма ЖДА (в настоящее время встречается довольно редко, менее чем в 3% случаев);

■непереносимость пероральных препаратов железа;

■резистентность к лечению пероральными препаратами железа;

■наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, даже в анамнезе;

■анемия, ассоциированная с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);

■хроническая болезнь почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды;

■наличие противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы);

■необходимость быстрого насыщения организма железом.

Студент должен знать:

Что такое анемия и какие виды анемий могут быть у беременных и родильниц;

Причину развития железодефицитные состояния (предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа) у беременных и родильниц;

265