Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

поврежденных тканей. Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным необходимо провести лечение кардиотоническими средствами, а по показаниям - и противоревматическими. Аборт, влагалищное родоразрешение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной.

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в столь же тщательном наблюдении и лечении, как беременные и роженицы. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических периода: с первых часов до 3 -5-го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности (поэтому до 5-го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у больных с компенсацией кровообращения), и к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. В связи с этим выписка женщин из родильного отделения разрешается лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2 недель. При отсутствии компенсации кровообращения в течение 3-4 недель больная должна быть переведена в терапевтический стационар. При недостаточности кровообращения II - III стадии кормление ребенка грудью противопоказано. Реабилитационные мероприятия проводит на дому участковый терапевт, под наблюдением которого выписывается больная.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов:

1.Симптомы, характерные для нормальной беременности и возникающие у женщин, не страдающих заболеванием сердца?

Эталон ответа:

а) систолические функциональные шумы; б) усиленная дыхательная активность, иногда одышка;

в) отеки (особенно нижних конечностей) во второй половине беременности.

2.Критерии диагностики болезни сердца во время беременности?

Эталон ответа:

а) диастолические, пресистолические или постоянные шумы в сердце; б) явное увеличение размеров сердца;

в) громкий грубый систолический шум, особенно в сочетании с дрожанием; г) выраженная аритмия.

3.Какие специалисты участвуют в выборе оптимальной тактике ведения беременных с пороками сердца?

Эталон ответа: В выборе оптимальной тактики ведения должны участвовать акушергинеколог, терапевт и кардиохирург кардио-акушерского стационара.

4.В какие сроки и с какой целью производят обязательную госпитализацию беременных с пороками сердца?

Эталон ответа: 1-я госпитализация - в 8-10 нед. беременности для уточнения диагноза

ирешения вопроса о возможности продолжения беременности (в специализированный акушерский стационар или в терапевтическое отделение); 2-я госпитализация - в 28-30 нед. беременности для проведения противорецидивной и коррегирующей гемодинамику терапии; 3-я госпитализация - для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения за 3 нед. до предполагаемого срока родов.

5.Какие периоды во время беременности являются критическими для обострения ревматического процесса?

Эталон ответа: 1 период - до 14 нед. беременности, 2 период - от 20 до 32 нед., 3 период - наиболее опасный, послеродовый период до 15 дня.

6.Обязательное условие для прерывания беременности припороках сердца?

Эталон ответа: Тщательная предварительная подготовка, включающая в себя активное противоревматическое лечение, максимально возможную коррекцию гемодинамики, седативную терапию, психологическую подготовку.

7. Оптимальный способ родоразрешения женщин с пороками сердца?

246

11. В каких ситуациях выключение потуг не требуется?

Эталон ответа: При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его недостаточности, ликвидированных к сроку родов.

Студент должен знать:

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при беременности и в

родах.

Симптомы, характерные для нормальной беременности и возникающие у женщин, не страдающих заболеванием сердца.

Классификацию клапанных пороков сердца.

Недостаточность кровообращения - важнейший показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой системы.

Критические периоды развития недостаточности кровообращения во время беременности, родов и послеродового периода.

Стадийную классификацию недостаточности кровообращения по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко и Функциональную классификацию недостаточности кровообращения НьюЙоркской кардиологической ассоциации.

Симптомы, характерные для нормальной беременности и возникающие у женщин, не страдающих заболеванием сердца.

Методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы у беременных.

Клинические варианты течения ревматизма.

Акушерскую тактику ведения беременных с пороками сердца.

Противопоказания к сохранению беременности и сроки ее прерывания.

Студент должен уметь и владеть:

247

Диагностировать недостаточность кровообращения у беременных, рожениц и

родильниц.

Выбрать оптимальный способ родоразрешения беременной с пороком сердца.

Правильно интерпритивать критерии клинической и лабораторной диагностики

ревматизма.

Уметь провести первый период родов у беременных с пороками сердца.

Наложить выходные акушерские щипцы с целью исключения второго периода родов

урожениц с заболеваниями сердца.

Назначить препараты для лечения недостаточности кровообращения.

Назначить препараты для профилактики рецидива ревматизма.

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

Врожденные пороки сердца: клиника, диагностика, лечение.

Приобретенные пороки сердца: клиника, диагностика, лечение.

Легочная гипертензия - одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы.

Методы родоразрешения беременных и рожениц с заболеваниями сердечнососудистой системы.

Список рекомендуемой литературы:

1.Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006.

2.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных — М.: «Триада-Х», 2005.

3.Затикян Е.П. Врождённые и приобретённые пороки сердца у беременных (функциональная и ультразвуковая диагностика) — М.: Триада-Х, 2004.

4.Митина И.Н., Бондарев Ю.И. Неинвазивная ультразвуковая диагностика врождённых пороков сердца — М.: ВИДАР, 2004.

5.Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пер. с англ. (под ред. Аронова Д.М.) / Под ред. Л. Лили — М.: БИНОМ, 2003.

248

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ

СОСТОЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ.

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, классификацию, методы диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний (ЖД) у беременных. Знать стадии развития дефицита железа: предлатентный дефицит железа (ПДЖ), латентный дефицит железа (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ). Уметь диагностировать эти состояния у беременных на основании результатов клинического и лабораторн ого обследования.

Место занятия: отделение патологии беременных, центр пренатальной диагностики, учебная комната.

Наглядные пособия: таблицы, слайды, демонстрирующие:

Метаболизм железа в организме человека;

Классификацию анемиий;

Стадии развития дефицита железа в организме человека;

Потребность железа в период беременности;

Группы риска по развитию ЖД в России.

Содержание занятия:

Анемия – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. Женщины (небеременные и беременные), учитывая их физиологию, чаще других категорий подвержены проблеме анемии. Понятно, что анемия у небеременных женщин

диагностируется не только акушерами-гинекологами, но и терапевтами, а также врачами других специальностей. Однако, именно акушеры-гинекологи чаще всех сталкиваются с анемией. Как правило, это – железодефицитные состояния у беременных женщин (ЖД).

Анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. Бывают разные виды анемий:

Железодефицитные анемии (ЖДА) – связаны с дефицитом железа;

Постгеморрагические анемии – связанные с острой или хронической кровопотерей;

В12 и фолиеводефицитные анемии;

Анемии воспаления – анемии, связанные с хроническими инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями;

Гемолитические анемии – связанные с повышенным разрушением эритроцитов

Дисгемопоэтические анемии – анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа (ЛДЖ), который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется латентным (скрытым) дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях (сидеропения, гипосидероз), отсутствием анемии. ЖДА характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов. Частота распространения железодефицитной анемии достигает 80% среди всех типов анемий. Именно она наиболее часто встречается у беременных.

249

Железодефицитные состояния (предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа) вызываются нарушениями метаболизма железа, вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии дефицита железа.

ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ у беременных обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения и встречаются в любом сроке гестации.

ЖДА – манифестная стадия дефицита железа (ДЖ)

Депо железа

Транспортное

железо

Функциональное

железо (эритроциты)

8

ПДЖ характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях (при беременности, не осложнённой дефицитом железа (ДЖ) в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа.

При ЛДЖ также отсутствуют клинические признаки дефицита последнего. При этом характерным является снижение запасов железа в депо, однако уровень Hb, Ht и количество RBC находятся в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложнённого течения беременности.

При МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа (функциональном, транспортном, запасном и железо-регуляторном), имеются клинические признаки ДЖ и выше частота акушерских осложнений.

МДЖ у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и гипоксии плода, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, частоты и объёма патологической кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, а также их отставания в психомоторном и умственном развитии на первых годах жизни.

МДЖ у беременных имеет два клинических варианта: «МДЖ у беременных без хронического воспаления» и «МДЖ у беременных с хроническим воспалением».

При «МДЖ у беременных без хронического воспаления» определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» – во всех фондах, кроме запасного. Клинический вариант «МДЖ у беременных с хроническим

250