Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза.

Общий анализ мочи: суточная оценка (общий белок, креатинин).

Со стороны плода:

КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.

УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Базовая терапия преэклампсии включает следующие методы:

Родоразрешение.

Противосудорожная терапия магния сульфатом.

Антигипертензивная терапия.

1. Базовая терапия: Родоразрешение.

При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности.

Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3 -й группы

Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния

Показания к экстренному родоразрешению (минуты):

кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;

острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению (часы):

постоянная головная боль и зрительные проявления;

постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;

прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;

эклампсия;

артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение;

нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

Профилактика РДС плода

- Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с ПЭ в 24-34 нед беременности, с риском преждевременных родов, с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение.

При оперативном родоразрешении путем операции кесарево сечение в сроке > 34 и <38 недель гестации назначение кортикостероидов не

рекомендуется!.

Схемы профилактики РДС:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов;

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Метод родоразрешении

Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.

При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение.

После 34 нед - родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании. Вагинальное применение простагландинов при «незрелой» шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения.

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

Повышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗдопплерометрии) показано КС.

Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения.

Целевые уровни АД систолического менее 160 мм рт.ст. и диастолического <110

147

ммрт.ст.

В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение или карбетоцин 100 мкг внутривенно. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.

Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии).

Алгоритм ведения родов

При поступлении в родовой блок:

Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиологареаниматолога, неонатолога.

Оформить карту интенсивного наблюдения.

Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены.

Контроль АД:

При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час.

При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.

Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.

Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия.

Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

2.Базовая терапия: Противосудорожная терапия Профилактика и лечение

судорожных приступов

Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии.

Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут; затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора. Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинических эффект в сравнении дозами, рекомендованными ранее: 6 г болюсом и 2 г/час.

Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению сульфата магния и/или его неэффективности.

Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных.

У женщин с предшествующей или гестационной гипертензией сульфат магнезии может быть введен с целью нейропротекции у плода в сроки менее или равно 31+6 недель, если роды предстоят в течение ближайших 24 часов.

При экстренных показаниях со стороны матери и/или плода не следует откладывать родоразрешение, для того, чтобы ввести сульфат магния с целью нейропротекции у плода.

В антенатальном периоде назначение сульфата магния должно сопровождаться непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ.

Магния сульфат - противосудорожный препарат, а не антигипертензивный и

его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления.

Магния сульфат - препарат неотложной помощи и его плановое применение во

148

время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Режимы введения и мониторинга магния сульфата

Критерии отмены магнезиальной терапии

Прекращение судорог.

Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус).

Нормализация артериального давления (диастолическое АД <90 мм рт.ст.).

Нормализация диуреза (> 50 мл/час).

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии

(лечение в случае судорожного припадка начинается на месте).

Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологииреаниматологии.

Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

При сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и

проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.

При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.

Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут,

149

это состояние расценивается как экламптический статус.

Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию.

Катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).

При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия.

3. Базовая терапия: Антигипертензивная терапия

Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ

В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечнососудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем.

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД> 140/90 мм рт. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии:

•САД 130-150 мм рт. ст.

•ДАД 80-95 мм рт. ст|

Тактика антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.

У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов, при этом:

Артериальное давление должно быть снижено при показателях систолического АД более 160 мм рт ст и диастолического более 110 мм рт ст.

Начальная антигипертензивная терапия в стационаре должна включать нифедипин

втаблетках. Антигипертензивная терапия в отдельных клинических ситуациях может включать инфузию нитропруссида натрия - только при резистентной АГ, клонидин в таблетках. Нифедипин и магния сульфат могут применяться совместно.

В послеродовом периоде может использоваться альфа2-адреноблокатор урапидил.

Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство.

- Постоянное мониторирование состояния плода необходимо до стабилизации.

Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии без коморбидных заболеваний

Антигипертензивные препараты могут быть использованы для удержания систолического АД от 130 до 150 мм рт ст и диастолического АД 80-105 мм рт ст.

Выбор начального препарата должен быть основан на характеристике пациента, противопоказаниях к препарату, предпочтениях врача и пациента

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2адреномиметик (препарат первой линии);

Нифедипин, блокатор кальциевых каналов, (препарат второй линии);

150