Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)
бетта-адреноблокаторы: метопролол
При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина. При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов
ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.
При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин.
Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии с коморбидными заболеваний
Для женщин с коморбидными состояниями (сахарный диабет, заболевания почек и т.д.) антигипертензивная терапия должна удерживать систолическое АД < 1 4 0 мм рт ст, диастолическое <90 мм рт ст. Начальная терапия не отличается от пациенток без коморбидных заболеваний.
Если на фоне проводимой антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это служит поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и постановки вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии
|
Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных |
|||
Препарат |
|
Форма выпуска; дозы, |
Примечание |
|
|
способ применения |
|||
|
|
|
||
|
|
Табл. 250 мг; |
Препарат первой линии. |
|
|
|
250-500 мг - 2000 мг в |
||
Метилдопа |
|
Наиболее изученный |
||
|
сутки, в 2-3 приема (средняя |
|||
|
|
антигипертензивный препарат для |
||
|
|
суточная доза 1000 мг) |
||
|
|
лечения АГ в период беременности |
||
|
|
|
||
|
|
Табл, пролонгированного |
|
|
|
|
действия - 20 мг, табл, с |
|
|
|
|
модифицированным |
|
|
|
|
высвобождением - 30/40/60 мг; |
Наиболее изученный |
|
|
|
Средняя суточная доза |
представитель группы АК, |
|
|
|
40-90 мг в 1-2 приема в |
рекомендован для применения у |
|
Нифедипин |
|
зависимости от формы выпуска, |
беременных во всех международных |
|
|
max суточная доза - 120 мг в/в, |
рекомендациях в качестве препарата |
||
|
|
|||
|
|
инфузионно, в течение, |
первой или второй линии при АГБ. Не |
|
|
|
примерно, 4-8 ч (со скоростью |
применять для плановой терапии |
|
|
|
6,3-12,5 мл/ч, что соответствует |
короткодействующие формы |
|
|
|
0,63-1,25 мг/ч). Максимальная |
|
|
|
|
доза препарата, вводимого в |
|
|
|
|
течение 24 ч, не должна |
|
|
|
|
превышать 150-300 мл (что |
|
|
|
|
соответствует 15-30 мг/сут). |
|
|
|
|
Табл. 25/50/100/200 мг по |
Препарат выбора среди бетта- |
|
Метопролол |
25-100 мг, 1-2 раза в сутки, шах |
|||
адреноблокаторов |
||||
|
|
суточная доза - 200 мг |
||
|
|
|
||
Инфузионная терапия - не является базовой в терапии преэклампсии и эклампсии
Внутривенное и пероральное поступление жидкости должно быть ограничено
уженщин с преэклампсией для предупреждения отека легких.
Жидкость не должна вводиться рутинно для лечения олигурии (<15 мл/ч в
151
течение 6 часов).
Для лечения олигурии не рекомендовано использовать допамин и фуросемид].
Инфузионная тарапия проводится только с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве средносителей препаратов.
При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам. При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости.
При проведении анестезии (нейроаксиальной, общей) при операции кесарева сечения проводится инфузия кристаллоидов в объеме 10 мл/кг.
Синтетические (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природные
(альбумин) коллоиды применяться только по абсолютным показаниям (гиповолемия, шок,
кровопотеря).
HELLP-СИНДРОМ
HELLP-синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией и является потенциально смертельным её осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).
Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liverenzimes - повышение уровня ACT, АЛТ, Low Platelets - тромбоцитопения. HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLPсиндром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии, развившийся симптомокомплекс обозначают, как ELLP-синдром. Тромбоцитопения - обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.
Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести
Степень |
Классификация |
Классификация |
||
тяжести (класс) |
(Tennessee исследование) |
(Mississippi trial) |
||
|
Тромбоциты <100x10% АСТ>70 |
Тромбоциты < 50x10у/л ACT или |
||
1 |
МЕ/л ЛДГ>600МЕ/л |
АЛТ >70 МЕ/л ЛДГ > бООМЕ/л |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Тромбоциты <100х10у > 50x109/л |
||
|
|
ACT или АЛТ >70 МЕ/л |
||
2 |
|
ЛДГ > бООМЕ/л |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
3 |
|
Тромбоциты <150х10 |
у |
> 100x10% |
|
|
|||
«транзиторный» или |
|
ACT или АЛТ > 40 МЕ/л |
||
«парциальный» (FIGO, |
|
ЛДГ > бООМЕ/л |
||
2012) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HELLP-синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты,
152
рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.
В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений HELLP - синдрома оценка его степени тяжести не имеет практического зн ачения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки HELLP, необходима активная тактика - родоразрешение и проведение интенсивной терапии. Острая почечная недостаточность может развиться и без массивного внутрисосудистого гемолиза.
Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:
Гестационная тромбоцитопения.
Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП).
Вирусный гепатит.
Холангит.
Холецистит.
Инфекция мочевых путей.
Гастрит.
Язва желудка.
Острый панкреатит.
Иммунная тромбоцитопения (ИТП).
Дефицит фолиевой кислоты.
Системная красная волчанка (СКВ).
Антифосфолипидный синдром (АФС).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП).
Гемолитико-уремический синдром (ГУС).
У каждой третьей женщины с HELLPсиндромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения.
Ведение HELLP синдрома, так же, как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Риск рецидива состояния составляет около
20%
Пациентка с явным или подозреваемым HELLP -синдромом должна быть немедленно эвакуирована на III уровень оказания помощи. Необходима консульта ция хирурга для исключения острой хирургической патологии. Проводится базовая терапия преэклампсии.
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «10» мая 2017 г. № 203н
Критерии оценки качества медицинской помощи
3.15.1.Критерии качества специализированной медицинской помощи
взрослым и детям при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преэклампсии, эклампсии (коды по МКБ-10: 010-016)
153
|
№ |
Критерии качества |
|
|
|
|
|
Оценка |
|
|
п/п |
|
|
|
|
|
выполнения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||
|
|
Выполнен осмотр врачом-акушером-гинекологом и/или |
|
||||||
|
1. |
врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 20 минут |
Да/Нет |
||||||
|
|
от момента поступления в стационар |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Проведена |
терапия |
антигипертензивными |
лекарственными |
|
|||
|
2. |
препаратами не позднее 30 минут от момента поступления в |
Да/Нет |
||||||
|
стационар (при тяжелой преэклампсии и эклампсии и при |
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
артериальном давлении более 140/90 мм.рт.ст. и при отсутствии |
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Выполнено введение Магния сульфата внутривенно медленно |
|
||||||
|
3. |
не позднее 30 минут от момента поступления (при тяжелой |
Да/Нет |
||||||
|
|
преэклампсии и эклампсии и при отсутствии медицинских |
|
||||||
|
4. |
Выполнено ультразвуковое исследование плода не позднее 1 |
Да/Нет |
||||||
|
часа от момента поступления в стационар (при |
||||||||
|
|
удовлетворительном состоянии) |
|
|
|
|
|||
|
|
Выполнена кардиотокография плода не позднее 1 часа от |
|
||||||
|
5. |
момента поступления в стационар (при сроке беременности |
Да/Нет |
||||||
|
|
более 32 недель (при удовлетворительном состоянии) |
|
|
|||||
|
6. |
Выполнена |
оценка |
степени |
нарушения сознания |
по шкале |
Да/Нет |
||
|
Глазко не позднее 30 минут от момента поступления в |
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Выполнена искусственная вентиляция легких (при оценке по |
Да/Нет |
||||||
|
шкале Глазго ниже 8 баллов и/или серии судорожных |
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
приступов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнено |
мониторирование |
жизненно |
важных |
функций |
|
||
|
8. |
(артериальное давление, пульса, |
дыхания, уровня насыщения |
Да/Нет |
|||||
|
кислорода в крови, диуреза) (при тяжелой преэклампсии и |
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
эклампсии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Выполнен анализ мочи общий |
|
|
|
|
Да/Нет |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый |
Да/Нет |
||||||
|
|
||||||||
|
|
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический |
|
||||||
|
|
(общий белок, общего билирубина, свободного и связанного |
|
||||||
|
11. |
билирубина, аспартат-трансаминаза, аланин-трансаминаза, |
Да/Нет |
||||||
|
|
креатинин, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа, натрий, |
|
||||||
|
|
калий) |
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Выполнена |
коагулограмма |
(ориентировочное исследование |
Да/Нет |
||||
|
системы гемостаза) и/или тромбоэластограмма |
|
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
13. |
Выполнено определение белка в суточной моче |
|
Да/Нет |
|||||
|
|
|
|
||||||
|
14. |
Проведена антигипертензивная терапия антиадренергическими |
Да/Нет |
||||||
|
лекарственными препаратами |
|
|
|
|
||||
154
|
центрального действия и/или селективным блокатором кальциевых |
|
|
каналов С преимущественным влиянием на сосуды и/или бета- |
|
|
адреноблокаторами (в зависимости от медицинских показаний и при |
|
|
отсутствии медицинских противопоказаний) |
|
15. |
Проведена антенатальная терапия лекарственными препаратами группы |
Да/Нет |
системные глюкокортикостероиды (при сроке гестации менее 34 недель и |
||
|
при отсутствии медицинских противопоказаний) |
|
16. |
Выполнено родоразрешение при нарастании тяжести преэклампсиии |
Да/Нет |
17. |
Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации |
Да/Нет |
18. |
Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации |
Да/Нет |
|
Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов
1.Дайте определение хронической артериальной гипертензии (ХАГ)
Эталон ответа: Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии.
2.Дайте определение гестационной артериально1 гипертензия (ГАГ)
Эталон ответа: Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - артериальная гипертензия,
установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии.
3. Дайте определение преэклампсии.
Эталон ответа: Преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией.
4. Что такое преэклампсия?
Эталон ответа: Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.
5. Дайте определение тяжелой ПЭ.
Эталон ответа: Тяжелая преэклампсия - преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями.
6.Какие тяжелые осложнения ПЭ Вы знаете?
Эталон ответа: Тяжелые осложнения ПЭ:
эклампсия;
HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);
острая почечная недостаточность;
отек легких;
инсульт;
инфаркт миокарда;
отслойка плаценты;
антенатальная гибель плода отек,
кровоизлияние и отслойка сетчатки
все выше перечисленное
7.Дайте определение HELLP-синдрому.
Эталон ответа: HELLP-синдром - внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов. Может быть одним из проявлений тромботической микроангиопатии.
8.Дайте определение эклампсии.
Эталон ответа: Эклампсия - это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне
155