Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.

Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.

Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия.

Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

33.Как проводится профилактика и лечение судорожных приступов?

Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии.

Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут; затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора. Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинических эффект в сравнении дозами, рекомендованными ранее: 6 г болюсом и 2 г/час.

Магния сульфат - противосудорожный препарат, а не антигипертензивный и его введение нельзя прерывать только на основании снижения

артериального давления.

Магния сульфат - препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

34.Каковы критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ?

Эталон ответа: Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД 140/90 мм рт. ст.

35.Какой целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии:

Эталон ответа:

•САД 130-150 мм рт. ст.

•ДАД 80-95 мм рт. ст|

36.Какова тактика антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии?

Эталон ответа:

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.

У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов, при этом:

Артериальное давление должно быть снижено при показателях систолического АД более 160 мм рт ст и диастолического более 110 мм рт ст.

Начальная антигипертензивная терапия в стационаре должна включать нифедипин в таблетках. Антигипертензивная терапия в отдельных клинических ситуациях может включать инфузию нитропруссида натрия - только при резистентной АГ, клонидин в таблетках. Нифедипин и магния сульфат могут применяться совместно.

37.Какие лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются основными?

Эталон ответа:

Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2адреномиметик (препарат первой линии);

Нифедипин, блокатор кальциевых каналов, (препарат второй линии);

161

бетта-адреноблокаторы: метопролол

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина. При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов

ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин.

38. Какова тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии с коморбидными заболеваниями?

Эталон ответа: Для женщин с коморбидными состояниями (сахарный диабет, заболевания почек и т.д.) антигипертензивная терапия должна удерживать систолическое АД < 1 4 0 мм рт ст, диастолическое <90 мм рт ст. Начальная терапия не отличается от пациенток без коморбидных заболеваний.

39.Что служит поводом для пересмотра тяжести ПЭ и постановки вопроса о родоразрешении?

Эталон ответа: Если на фоне проводимой антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это служит поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и постановки вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии

40.Как и кому проводится профилактика ПЭ?

Эталон ответа: Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина всем пациенткам

свысоким риском преэклампсии:

Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности.

Хронические заболевания почек.

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром).

Диабет 1 или 2 типа.

Хроническая гипертензия.

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина пациенткам, имеющим более 1 умеренного фактора риска преэклампсии]:

Первая беременность.

Возраст 40 лет и старше.

Интервал между беременностями более 10 лет.

ИМТ более 35 кг/м2.

Семейный анамнез преэклампсии.

Многоплодная беременность.

Студент должен знать

1.Определение ХАГ, ГАГ, ПЭ, Э, HELLP-синдрома.

2.Что такое тяжелая ПЭ.

3.Какие тяжелые осложнения ПЭ могут быть.

4.Этиологию и патогенез ПЭ

5.Клиническую классификацию гипертензивных расстройств во время беременности

6.Клинические проявления ПЭ со стороны нервной системы, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, системы крови, желудочно-кишечного тракта.

7.Клинические проявления ПЭ со стороны плода

8.Критерии тяжелой ПЭ

9.Как устанавливается диагноз «Умеренная преэклампсия»

10.Клинические формы эклампсии.

11.Как развивается приступ эклампсии?

12.С какими заболеваниями надо проводить дифференцированный диагноз приступа эклампсии

162

13.На догоспитальном этапе какой объем медицинской помощи необходимо выполнить

14.Что необходимо сделать в приемном покое при поступлении беременной с тяжелой ПЭ

15.В чем заключается мониторинг основных функций со стороны матери и плода

16.Что составляет базовую терапию ПЭ

17.Показания к экстренному родоразрешению.

18.Как осуществляется Алгоритм ведения родов при ПЭ

19.Как проводят профилактику и лечение судорожных приступов

20.В чем заключается тактика антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии

21.Каковы критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ

22.Какой целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии.

23.Какие лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются основными?

24.Что служит поводом для пересмотра тяжести ПЭ и постановки вопроса о родоразрешении

25.Как и кому проводится профилактика ПЭ

Студент должен уметь, владеть:

1.Измерение АД.

2.На догоспитальном этапе объемом медицинской помощи при тяжелой ПЭ

3.Навыками оказания медицинской помощи в приемном покое при поступлении беременной с

тяжелой ПЭ

4.Базовой терапией ПЭ

5.Алгоритмом ведения родов

6.Профилактикой и лечением судорожных приступов

7.Тактикой антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии

8.Профилактикой ПЭ

Вопросы для самостоятельной работы

1.Определение ХАГ, ГАГ, ПЭ, Э, HELLP-синдрома.

2.Что такое тяжелая ПЭ.

3.Какие тяжелые осложнения ПЭ могут быть.

4.Этиологию и патогенез ПЭ

5.Клиническую классификацию гипертензивных расстройств

6.во время беременности

7.Клинические проявления ПЭ со стороны нервной системы, сердечно-сосудистой,

мочевыделительной, системы крови, желудочно-кишечного тракта.

8.Клинические проявления ПЭ со стороны плода

9.Критерии тяжелой ПЭ

10.Как устанавливается диагноз «Умеренная преэклампсия»

11.Клинические формы эклампсии.

12.Как развивается приступ эклампсии?

13.С какими заболеваниями надо проводить дифференцированный диагноз приступа

эклампсии

14.На догоспитальном этапе какой объем медицинской помощи необходимо выполнить 15.Что необходимо сделать в приемном покое при поступлении беременной с тяжелой

ПЭ

16.В чем заключается мониторинг основных функций со стороны матери и плода 17.Знать базовую терапию ПЭ 18.Показания к экстренному родоразрешению.

19.Алгоритм ведения родов

20.Профилактику и лечение судорожных приступов

21.Тактику антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии

163

22.Каковы критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ 23.Какой целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении

антигипертензивной терапии.

24.Какие лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются основными?

25.Что служит поводом для пересмотра тяжести ПЭ и постановки вопроса о родоразрешении

26.Как и кому проводится профилактика ПЭ.

164

СЕПТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Цель занятия: освоить понятие "послеродовые гнойно-воспалительные (септические) заболевания", изучить классификацию и причины, вызывающие послеродовые септические заболевания, клинические проявления, методы диагностики и лечения послеродовых септических осложнений. Необходимо знать принципы профилактики гнойно-септических заболеваний в женской консультации и родильном стационаре.

Место занятия: учебная комната, родильное отделение, послеродовые палаты Наглядные пособия: таблицы, слайды, инструменты для гинекологического осмотра

(гинекологические зеркала, подъемник, ложечка Фолькмана, шпатели), пробирки для взятия материала для бактериологического исследования, предметные стекла для микроскопии мазков.

Содержание занятия.

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-й недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.

Этиология и патогенез

Внастоящее время в мире инфекции стоят на четвертом метсе в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. В России материнская смертность, связанная с сепсисом во время родов и послеродовом периоде, достигает 3,6% в общей структуре материнской смертности.

Основными факторами риска послеродовых ГВЗ являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений.

Впослеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условнопатогенной флоры из влагалища. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником ГВЗ половых органов.

Одним из основных факторов, оказывающих влияние на частоту послеродовых ГВЗ,

являются септические аборты или осложненные роды:

• длительный безводный промежуток;

• слабость родовой деятельности;

• многократные влагалищные исследования;

• инфицирование шва на шейке матки;

• хориоамнионит в родах;

• травмы родовых путей;

•кровотечения;

•оперативные вмешательства в родах (кесарево сечение, акушерские щипцы, эпизио- и перинеотомия, ручное отделение последа, ревизия полости матки).

Факторами риска послеродовых ГВЗ могут быть и инфекции, не связанные с беременностью и родами (инфекции мочевыделительной системы, малярия, листериоз, пневмония, диссеминированная герпетическая инфекция, цитомегалия и др), а также внутрибольничные инфекции.

Основными возбудителями послеродовых ГВЗ в настоящее время являются условнопатогенные и патогенные микроорганизмы, встречающиеся, как правило, в различных ассоциациях: грам-отрицательные (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактерии, протей и др.) и грам-положительные (пневмококки, стрептококки, энтерококки, стафилококки, листерии), а также анаэробы (бактероиды, клостридии, фузобактерии, пептококки, пептострептококки).

165