способствует вялому течению воспалительного процесса в матке с последующей его хронизацией.
Осложнением метрита может быть абсцесс матки – появление гнойников в миометрии по ходу лимфатических сосудов. О наличие абсцесса свидетельствуют ознобы, возникшие спустя 1,5-2 недели после начала метрита, а также гектическая лихорадка.
Дигностика:
1.УЗИ – позволяет оценить размеры матки, охарактеризовать ее полость (расширение, наличие патологического содержимого), оценить кровоток по маточным артериям (при метрите развиваются изменения маточной гемодинамики).
2.Гистероскопия – позволяет визуально оценить поверхность матки, наличие инородных тел в ее полости, состояние швов (после кесарева сечения).
Лечение: антибактериальная терапия, дезинтоксикация, десенсибилизирующие, противовоспалительные препараты, лаваж матки, утеротоники (см. лечение ПЭ). После ликвидации острых явлений – физиолечение (магнитотерапия). При абсцессе матки показано ее удаление.
Сальпингоофорит
Воспаление маточных труб и яичников в послеродовом периоде наблюдается редко. Чаще поражаются придатки с одной стороны. Клиническая картина сходна с проявлениями ПЭ, продолжением которого является сальпингоофорит. Состояние больной ухудшается. Боли локализуются в подвздошных областях, возникает лихорадка, которая при нагноениях (пиосальпинкс – гнойное расплавление маточной трубы, пиовар – гнойное воспаление яичника; абсцесс яичника, тубоовариальный абсцесс) приобретает гектический характер. Могут появляться симптомы раздражения брюшины.
Принципы лечения те же, что и для ПЭ. При угрозе разрыва пиосальпинкса или пиовара показана операция.
Послеродовой параметрит
Это воспаление околоматочной клетчатки. Параметрит может развиваться по 3 группам причин:
-как самостоятельная форма (первичный) – характеризуется легким течением
иблагоприятным исходом (рассасывание инфильтратов);
-как реактивное воспаление клетчатки при воспалении придатков матки или
тромбофлебитах (вторичный), обычно при лимфогенном распространении инфекции; инфекция проникает в клетчатку через неповрежденную стенку матки, либо через разрывы влагалища и шейки матки, открывающие доступ микробов в клетчатку;
-как частичное проявление септической инфекции (образование в клетчатке
септических метастазов).
Поскольку клетчатка разграничена фиброзными волокнами (связками матки) на отделы, воспалительные процессы в ней склонны к отграничению.
Фазы процесса:
1.Серозное пропитывание – образуется экссудат, сначала серозный, который затем становится серозно-фибринозным.
2.Фаза индурации – по мере выпадения фибрина воспалительный выпот уплотняется, вокруг очага формируется лейкоцитарный вал (инфильтрат), тромбоз лимфатических сосудов. Все это способствует отграничению очага воспаления. В данной фазе очаг приобретает деревянистую плотность.
3.Фаза рассасывания или нагноения. При благоприятном течении инфильтрат постепенно размягчается и рассасывается, однако в результате перенесенного воспаления на его месте развивается соединительная ткань (склероз). При неблагоприятном течении инфильтрат нагнаивается с образованием абсцесса.
По локализации параметриты делятся на 3 группы:
1.Передний (паравезицит) – затрагивает околопузырную клетчатку. Входными воротами для инфекции в данном случае является шейка матки и стенка мочевого пузыря.
171
Воспаление может перейти на заднюю поверхность передней брюшной стенки, поднимаясь до пупка. В этом случае образуется треугольный инфильтат, вершина которого обращена к пупку (plastron abdominal).
2.При воспалении заднего отдела околоматочной клетчатки вовлекается в процесс клетчатка, располагающаяся около прямой кишки – задний параметрит. Инфильтрат может суживать просвет прямой кишки. Для него нехарактерно абсцедирование, однако исходом является выраженный спаечный процесс в области расположения нервных сплетений с развитием синдрома хронических тазовых болей, часто приводящего к инвалидизации.
3.Боковой параметрит – воспаление клетчатки между листками широкой маточной связки (верхний) и нижележащих ее отделов, богатых клетчаткой и пронизанных мышечными и соединительнотканными волокнами (lig. cardinale) – нижний. В верхний отдел инфекция проникает обычно из тела матки, с плацентарной площадки, в нижний – чаще из шейки матки при ее боковых разрывах. Инфильтрат смещает матку в противоположную сторону, окутывая ее как бы капюшоном (при верхнем параметрите) или переходя на нее со стенки таза широким крылом (при нижнем).
Вначале заболевания или при сравнительно легкой форме инфекции воспалительный процесс локализуется в пределах одного из отделов тазовой клетчатки. При тяжелом воспалительном процессе пластинки уплотненной клетчатки, отделяющие один отдел от другого, разрушаются и процесс захватывает соседние отделы.
Клиника.
Параметрит развивается на 10-12 день после родов. Как правило, ему предшествует эндомиометрит.
Из общих симптомов характерно повышение температуры до 39-400С, озноб. Температурная кривая при параметрите имеет относительно постоянный характер с ремиссиями в 0,5-10. Другие общие симптомы не выражены, поскольку жировая ткань бедна кровеносными сосудами, и всасывание продуктов воспаления в кровь с развитием интоксикации очень незначительно.
Местная симптоматика зависит от локализации параметрита. Сначала местные симптомы выражены незначительно – отечность, пастозность в области пораженного отдела. Через 2-3 дня начинает отчетливо контурироваться инфильтрат, который вначале имеет тестоватую консистенцию, а затем плотную. Слизистая свода влагалища, расположенная над пораженным отделом, тоже вовлекается в процесс и теряет свою подвижность. При бимануальном обследовании в полости малого таза выявляется плотный инфильтрат, доходящий до стенки таза.
Впоследующем присоединяется симптоматика со стороны соседнего с клетчаткой органа – тенезмы со стороны мочевого пузыря или прямой кишки, затруднение дефекации, боли при мочеиспускании, поллакиурия. При локализации инфильтрата на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) больная принимает вынужденное положение на спине с отведенной и согнутой под углом ногой (для уменьшения боли).
Течение параметрита бывает различным. Иногда лихорадка длится 1-2 недели, иногда затягивается до 4-5 недель. Температура может быть высокой или субфебрильной. Рассасывание инфильтрата тоже происходит не с одинаковой быстротой. Нагноение развивается обычно на 3-4 неделе заболевания.
Абсцесс околоматочной клетчатки чаще всего образуется в боковом параметрии или позади матки, редко – в ретроректальной или превезикальной клетчатке. При нагноении температура становится ремиттирующей. Если гнойник не вскрыть, гной будет распространяться по тем путям, которые связывают тазовую клетчатку с наружной клетчаткой таза или прорвется в полые органы.
Пути распространения гноя:
-над пупартовой связкой
-через седалищное отверстие по ходу a.glutea или a.ischiadica под ягодичные
мышцы
172
-под пупартовой связкой через lacuna vasorum на бедро
-в околопочечную область (самый опасный)
-через foramen ischiadicus minor в fossa isсhiorectalis.
На месте угрожающего прорыва гнойника появляется выпячивание, затем гиперемия кожи и флюктуация. Образовавшийся гнойник может вскрыться в мочевой пузырь или прямую кишку; в этом случае появляются сильные тенезмы, поносы. В отдельных случаях вместо абсцесса образуются множественные мелкоячеистые гнойные очаги. Развивается длительный нагноительный процесс, который приводит к раневому истощению, больные погибают от дистрофии.
Лечение проводится по общим принципам. При развитии нагноения необходимо своевременно вскрыть гнойник. Оперировать следует при первых признаках размягчения инфильтрата – при условии, что гнойник без особого риска доступен для вскрытия. Если доступ к нему невозможен, приходится выжидать, пока гнойник будет более легко доступен. В сомнительных случаях проводится пункция гнойника.
После опорожнения гнойника полость промывается антисептиком, в нее вводится раствор антибиотика и дренаж для обеспечения оттока.
Послеродовой лактационный мастит
Является одним из наиболее частых послеродовых осложнений, встречается в 3-5% случаев. Проникновение возбудителя происходит через трещины соска и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.
Классификация мастита:
-серозный
-инфильтративный
-гнойный
Клиника.
Для серозного мастита характерно острое начало на 2-4-й неделе послеродового
периода, сопровождающееся повышением температуры тела, ознобом, болями в молочной железе, слабостью, головной болью, разбитостью. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемированы.
При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1-2 дня, при неадекватной терапии – в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается либо происходит его гнойное расплавление
(гнойный мастит).
Диагностика не представляет затруднений и основывается на клинических проявлениях заболеваний.
Лечение комплексное: антибактериальная терапия (препараты широкого спектра действия, коррекция терапии по результатам бактериологического исследования отделяемого из сосков), ликвидация застойных явлений в молочной желез (сцеживание молока, но-шпа, окситоцин; для снижения продукции молока – парлодел), повышение защитных сил родильницы (гамма-глобулин, витаминотерапия), детоксикация (инфузия растворов), десенсибилизация (супрастин, кларитин, лоратадин).
При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Кормление ребенка возможно только здоровой грудью, в период приема антибиотиков
рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание.
Послеродовые тромбофлебиты
В послеродовом периоде повышена склонность к тромбозам, что связано со следующими причинами:
1.Снижение скорости кровотока по венам вследствие их расширения во время беременности; особенно это касается вен малого таза, которые представляют собой
173
густые сети. Снижение скорости кровотока сопровождается застоем и разрушением форменных элементов крови с высвобождением тромбопластина.
2.Повышение свертывающего потенциала крови, т.к. перед родами организм готовится к кровопотере.
3.Развитие послеродовой инфекции с вовлечением в процесс эндотелия сосудов, который перестает вырабатывать при этом антитромботические вещества.
Возможно развитие тромбоза в 2 вариантах: флеботромбоз – без предварительного
воспаления стенки вены и тромбофлебит – тромб образуется на фоне флебита. Кроме того, может быть инфицирование тромба вторичное – уже после его формирования.
Сначала образуется белый тромб, состоящий из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов. Затем, по мере оседания на нем эритроцитов, тромб становится красным. В последующем ситуация развивается по 2 путям:
1.Размягчение тромба и его распад:
асептический – это благоприятный вариант, и лекарственное воздействие направлено на его достижение;
септический – если тромб инфицирован. Микроорганизмы внутри тромба выделяют ферменты, разрушающие тромб, продукты распада тромба разносятся кровью, вызывая интоксикацию, а также способствуя тромбоэмболиям.
2.Организация тромба:
ретракция тромба – потеря жидкости, в результате чего тромб уменьшается в размерах (в течение 1-2 суток). В это время тромб может легко оторваться от стенки сосуда и привести к тромбоэмболии;
прорастание тромба фибробластами из стенки сосуда; которые прочно фиксируют тромб к стенке (в течение 3-4 дней, а с 6 дня тромб уже прочно фиксирован, опасность тромбоэмболии невелика);
васкуляризация тромба – в тромбе образуются кровеносные сосуды, что постепенно приводит к восстановлению проходимости сосуда по образованным в тромбе
каналам (реканализация).
Любой послеродовый тромбофлебит характеризуется следующими характерными симптомами:
-длительный субфебрилитет;
-лабильность пульса – резкие колебания его частоты при неоднократном подсчитывании;
-«лестничный» пульс Малера (частота пульса опережает температуру).
Местные симптомы определяются видом тромбофлебита.
В зависимости от локализации воспаленных и тромбированных вен различают следующие виды тромбофлебитов: метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза,
подвздошно-бедренный (илеофеморальный) тромбофлебит.
Метротромбофлебит
Развивается на фоне или после перенесенного острого эндометрита. Возникает обычно в конце 2 недели после родов (6-13 сутки). Обычно является первичным очагом тромбофлебита, от которого процесс распространяется на вены таза и нижних конечностей.
Клиника:
-признаки метрита;
-при пальпации определяется фасетчатая поверхность матки или тяжи под ее серозным покровом (воспаленные тромбированные вены матки); Особым, редким видом метротромбофлебита является т.н. отслаивающий метрит
(metritis dissecans) – в результате тромбоза вены часть мышечного слоя матки некротизируется. Через 3-4 недели после родов этот участок отторгается, что сопровождается обильным кровотечением с отхождением некротических пластов. Заболевание ведет к перитониту или сепсису. Наиболее частой и грубой ошибкой является попытка остановить кровотечение путем выскабливания стенок полости матки, что приводит к ее перфорации, распространению
174
инфекции в брюшную полость и усилению кровотечения. Показана немедленная гистерэктомия.
Тромбофлебит вен таза
Особенностями вен таза является отсутствие в них клапанов, поэтому рост и распространение тромбов не ограничивается, и тазовые тромбофлебиты очень опасны в отношении тромбоэмболии.
Возникают как осложнение метротромбофлебита или самостоятельно не ранее конца 2-й недели после родов.
Различают верхнюю и нижнюю систему тазовых вен. Верхняя система собирает кровь из верхнего отдела матки и придатков, проходит по верхнему отделу широкой связки матки и образует яичниковое сплетение. Нижняя система собирает кровь из нижних отделов матки и анастомозирует с пузырно-влагалищным сплетением. Вены этой системы располагаются в нижнем отделе широкой связки матки и сопровождают a.uterina. Соответственно этому различают тромбофлебит верхней и нижней венозных систем.
Тромбофлебит нижней системы по клинике напоминает метротромбофлебит. В основании широкой связки матки определяются извитые тяжи, напоминающие по форме дождевых червей, или плотные инфильтраты шириной 2-4 см, которые идут от области внутреннего зева по направлению к боковой стенке таза. Симптом «пульсирующих дождевых червей» – пульсация с артерий передается на тромбированные вены. На стенке таза возникает при этом небольшой плоский инфильтрат - вторичный параметрит, который не склонен к нагноению.
При тромбофлебите верхней системы пальпируется извитой тяж толщиной около 1,5 см, идущий от угла матки по направлению к крестцово-подвздошному сочленению. В дальнейшем в области придатков матки определяется небольшое опухолевидное образование. Локальные изменения напоминают таковые при сальпингите.
Позвздошно-бедренный и бедренный тромбофлебит
Проявляется на 2-3 неделе после родов. В начале заболевания выражены общие симптомы. Местные симптомы определяются протяженностью и размером тромба, а также наличием или отсутствием сопутствующего артериоспазма.
Местные симптомы илеофеморального тромбофлебита:
-боли острые (при спазме артерий) или тупые, ноющие, интенсивность постепенно нарастает; иррадиируют в поясницу, бедро на стороне поражения;
-боли в пораженной конечности по ходу крупных сосудов (по переднемедиальной поверхности бедра);
-боли в икроножных мышцах, особенно при их боковом сдавливании (симптом Мозес), боли при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
-перемежающая хромота (при артериоспазме);
-спустя 1-2 дня от начала заболевания развивается отек, который может достигать большой величины и захватить всю ногу, нередко переднюю брюшную стенку, наружные половые органы и ягодицу. Однако отек может быть выражен слабо;
-кожа конечности имеет бледную или синюшную окраску, иногда пятнистую; венозный рисунок в подвздошной, паховой областях, на передней и боковой поверхности передней
брюшной стенки и в верхней трети бедра усилен;
-расстройство мочеиспускания и запор рефлекторного характера. Типичные местные симптомы при бедренном тромбофлебите:
-сглаживание паховой области; опущение верхнего угла паховой борозды по сравнению со здоровой стороной;
-плотность и болезненность при пальпации области скарпова треугольника, пальпация в его глубине утолщенных сосудов;
-изменение цвета кожных покровов , расширение подкожных вен, отек. Изменения могут быть выражены в разной степени – от небольшого уплотнения
175