Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Классификация

(С.В. Сазонова в модификации А.В. Бартельса)

1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны:

-послеродовая язва

-послеродовой эндометрит

2 этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза:

-метрит

-параметрит

-сальпингоофорит

-пельвиоперитонит

-метротромбофлебит

-непрогрессирующий тромбофлебит вен таза

-тромбофлебит бедренных вен

3 этап - инфекция распространяется за пределы малого таза:

-разлитой перитонит

-прогрессирующий тромбофлебит вен таза

-септический эндотоксиновый шок

-анаэробная газовая инфекция 4 этап - генерализованная инфекция:

-сепсис без метастазов (септицемия)

-сепсис с метастазами (септикопиемия)

Кпослеродовым инфекционным заболевания относят также послеродовый мастит, инфекцию мочевых путей (бессимптомную бактериурию, цистит, пиелонефрит), осложнения со стороны легких (ателектазы, пневмонию) и сердца (септический эндокардит). Ранняя диагностика и рациональная терапия локализованных форм ГВЗ способствует предупреждению дальнейшего их поэтапного распространения.

В соответствии с современными клиническими рекомендациями наиболее значимыми в развитии генерализованной инфекции (сепсис, септический шок) нозологиями являются хориоамнионит (воспаление оболочек хориона), послеродовой эндометрит и перитонит.

Инфекция 1 этапа

Послеродовая язва

Возникает при инфицировании ссадин, трещин, разрывов родовых путей (шейка матки, влагалище, вульва).

Клиника. Клинические проявления возникают примерно с 3 дня послеродового периода. Появляется жжение в области наружных гениталий. При осмотре выявляется язва, покрытая серо-желтым налетом, с припухшими краями; если язва образовалась на месте шва на промежности, могут отекать также ткани промежности. Края язвы резко гиперемированы. При пальпации язва болезненна, при попытке снять налет поверхность начинает кровоточить. Если были наложены швы, они нередко прорезываются, а края раны расходятся.

Может быть повышение температуры до 390, хотя обычно температура в норме или субфебрильная, состояние родильницы удовлетворительное.

Излечение язв идет путем отграничения язвенной поверхности от подлежащей ткани лейкоцитарным валом. Вся поверхность язвы довольно быстро очищается, покрывается грануляциями и эпителизируется. Заживление швов происходит вторичным натяжением. На это требуется около 1 недели.

Осложнения. При лимфогенном распространении инфекции возможен ее переход с шейки матки и влагалища в паравагинальную и парацервикальную клетчатку с развитием паракольпита и параметрита. При локализации язвы на шейке матки или во влагалище может

166

развиться кровотечение.

Лечение. Назначается антибактериальная терапия (с лечебной целью и для профилактики дальнейшего распространения процесса). Если швы еще сохранены, необходимо их снять для обеспечения хорошего оттока экссудата из глубины язвы. Местная терапия заключается в аппликации турунд с гипертоническим раствором (20% хлорид натрия) или протеолитическими ферментами (иммозимаза, трипсин, химотрипсин). После очищения поверхности язвы для ускорения эпителизации проводятся аппликации мазей, ускоряющих регенерацию (актовегиновая, солкосерил, метилурациловая). Физиолечение (при локализации язвы на промежности): лазеротерапия, УВЧ. После очищения язвы накладывают вторичные швы.

Хориоамнионит

Хориамнионит – это острое воспаление оболочек хориона, которое, как правило, обусловлено восходящей бактериальной инфекцией. Наиболее часто встречается при разрыве плодных оболочек, однако может возникнуть и при неповрежденных оболочках, что особенно характерно при наличии в генитальном тракте уреаплазм и микоплазм, среди возбудителей могут встречаться и другие бактерии, грибы, вирусы. Частота хорионамнионита – 1-4% всех родов, при преждевременных родах с дородовым разрывом плодного пузыря – до 40-70%. Хориоамнионит приводит к увеличению риска кесарева сечения, риска эндометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, послеродового кровотечения; у 5-10 % развивается бактериемия.

Осложнения для новорожденного при хориоамнионите: неонатальный сепсис и пневмония.

Факторами риска развития хориоамнионита являются: длительный безводный промежуток, затяжные роды (продолжительность потужного периода более 2 часов), более 3 влагалищных исследований в родах при разрыве плодных оболочек, нарушения биоценоза влагалища (бактериальный вагиноз), кольпит и др.

Клиника: повышение температуры в родах, тахикардия у матери и плода в родах, гнойные или зловонные околоплодные воды или выделения из влагалища, болезненность матки при пальпации.

Диагностика: общеклинические признаки воспалительного процесса в крови – лейкоцитоз (более 15-18 тыс. лейкоцитов в мкл), бакпосев амниотической жидкости и материнской крови для выявления возбудителя.

Лечение хориамнионита должно быть этиотропным – назначается антибактериальная терапия в зависимости от выявленного возбудителя и его чувствительности. До получения результатов анализов рекомендована эмпирическая антибиотикотерапия ампициллином, ампициллином/сульбактамом, гентамицином, клиндамицином. Немедленное интранатальное (в родах) использование антибиотиков широкого спектра действия значительно снижает осложнения хориоамнионита у матери и плода.

Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

ПЭ – наиболее распространенная форма бактериальной инфекции в акушерстве. Частота его возникновения после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения – более 20%. Предпосылкой для развития ПЭ является замедленная инволюция матки (субинволюция), задержка лохий.

Классификация ПЭ:

по характеру родоразрешения:

-эндометрит после самопроизвольных родов

-эндометрит после кесарева сечения

по клиническому течению:

-легкая форма

167

-средней тяжести

-тяжелая форма

по особенностям клинических проявлений

-классическая форма

-абортивная форма

-стертая форма

Острая (классическая) форма ПЭ возникает на 1-5 день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого (слабость, головные боли, сухость кожных покровов, тахикардия).

Местные симптомы:

1.Субинволюция матки. При пальпации матка болезненная. Это обусловлено отеком миометрия и снижением его сократительной способности. Болезненность сильнее выражена в области ребер матки, т.к. здесь локализуются главные лимфатические коллекторы.

2.Нарушение сократительной способности миометрия вызывает замедление формирования шейки матки.

3.Задержка лохий (лохиометра), лохии длительно сохраняют кровянистый характер,

становятся мутными или гноевидными, нередко имеют неприятный запах.

Абортивная форма – проявляется на 2-4 сутки после родов с симптомов, характерных для классической формы ПЭ. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1-2 дня.

Тяжелее протекает ПЭ после кесарева сечения, при котором не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита. К симптомам классической формы присоединяются вздутие живота, задержка стула и газов, олигоурия.

Стертая форма ПЭ протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 5-7 дня послеродового периода. Основным признаком его является субинволюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и УЗИ. Чаще всего имеет волнообразное течение – за периодом «болезни» следует период «улучшения», сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно незначительное повышение температуры тела (менее 380С), отсутствие озноба, удовлетворительное самочувствие, боли внизу живота незначительные.

Диагностика ПЭ.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Температура тела до 380С в течение 24 часов после родов или кесарева сечения допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому назначают обильное питье, инфузионную терапию. Противовоспалительная терапия не показана.

При субфебрильной температуре до 37,50С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутсвии клинических признаков эндометрита показано: контроль температуры каждые 3 часа, бакпосев отделяемого цервикального канала (или полости матки) с определением антибиотикочувствительности, УЗИ для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры (факторы риска ПЭ). Необходимо провести дифференциальную диагностику с возможными причинами повышения температуры (лактостаз, инфекция мочевыделительной системы, ОРВИ и др.).

Анализ крови при развитии ПЭ свидетельствует о наличии лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, лимфоцитопении, ускоренной СОЭ.

На основании УЗИ можно судить о размерах матки (больше нормы), тонусе стенок (снижен), величине полости (расширена), ее содержимом (остатки плацентарной ткани, оболочек, сгустки крови, пузырьки газа, отложения фибрина, воспалительные изменения шва на матке после кесарева сечения). Длина матки при нормальной ее инволюции в первые сутки равна 15 см, на вторые – 13,5 см, на пятые – 11 см, на седьмые – 10,5 см.

168

Бактериологическое исследование аспирата из полости матки позволяет идентифицировать возбудителя, определить чувствительность к антибиотикам и степень микробной обсемененности.

Гистероскопия показана всем больным при выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов. Гистероскопия позволяет визуально оценить степень воспалительных изменений эндометрия, наличие остатков плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови, фибриновых отложений в полости матки.

Лечение ПЭ.

Необходимо начать лечение как можно раньше. Назначают постельный режим, осуществляют почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза.

Основными принципами лечения ПЭ являются:

•санация очага инфекции – удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плаценты, оболочек; при осложненных формах проводится гистерэктомия (удаление матки);

•рациональная антибиотикотерапия;

•инфузия кристаллоидов, при неэффективности – вазопрессоры и инотропные препараты;

•адъювантная терапия – ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д. (по показаниям).

До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, далее – по чувствительности возбудителей. Назначают одну из следующих схем терапии:

-Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г х 3 раза в сутки внутривенно.

-Ампициллин/сульбактам 1,5 г х 3-4 раза в сутки внутривенно.

-Амоксициллин/сульбактам 1,5 г х 3 раза в сутки внутривенно.

-Цефоперазон/сульбактам 2-4 г х 2 раза в сутки внутривенно.

-Цефтриаксон 1-2 г х 1 раз в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно.

-Цефотаксим 1-2 г х 3 раза в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно.

-Цефепим 1-2 г х 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно.

-Ципрофлоксацин 400 мг х 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно.

Альтернативная терапия: имипенем/циластатин 500 мг х 3-4 раза в сутки внутривенно; меропенем 1г х 3 раза в сутки внутривенно; пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 раза в сутки внутривенно.

Антибактериальная терапия продолжается в течение 24-48 часов после нормализации температуры (при условии адекватной санации очага инфекции).

Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов.

При отсутствии клинического улучшения следует исключить другие возможные источники инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен голени или вен таза. При исключении этих причин клинической неэффективности целесообразно поменять схему антибиотикотерапии (по возможности, с учетом чувствительности).

Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции.

При осложненных формах послеродовых ГВЗ показан перевод родильниц на 3-й уровень оказания медицинской помощи.

При прогрессирующем эндометрите после кесарева сечения и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением

дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибиотики, НПВС, дезинтоксикационная терапия). При купировании воспаления заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях в стационарах 3-го уровня возможно наложение вторичных швов на матку. При прогрессировании эндометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция – тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия.

Инфузионная терапия проводится при гипертермии и интоксикации. Назначают кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат, Рингерацетат, йоностерил) из расчета 30 мл/кг веса, при неэффективности – используют растворы альбумина.

Утеротоники и спазмолитики – добавляют к комплексной терапии ПЭ при субинволюции матки с целью стимуляции сокращений матки. Используют окситоцин в/м 5 ЕД 2 раза/сут 4-5 суток в сочетании с дротаверином (но-шпа) в/м 40 мг 2 раза/сут 4-5 сут.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью назначают антиагреганты и антикоагулянты: ацетилсалицилловая к-та (аспирин), гепарин, низкомолекулярные гепарины (по показаниям).

Инфекция 2 этапа

Послеродовой метрит

Инфекция распространяется за пределы родовой поверхности (плацентарной площадки) на миометрий. Глубина проникновения при этом может быть различна – от самых поверхностных слоев миометрия до серозной оболочки матки. Заболевание начинается или одновременно с эндомиометритом или, если является его продолжением, на 7-9 день после родов.

Макроскопически: вся внутренняя поверхность матки покрыта гнойным налетом, в полости – некротизированные расплавленные ткани (децидуальная, плодные оболочки, кусочки плаценты, сгустки крови).

Классификация

По форме:

-после родов

-после абортов

-после кесарева сечения По длительности течения:

-острый (до 2 недель)

-подострый (от 2 недель до 2 месяцев)

-хронический (более 2 месяцев)

По клиническому течению:

-классический

-абортивный

-стертый

Клиника.

При классической форме клиническая картина яркая, выражены общие и местные симптомы.

При абортивной форме заболевание имеет такое же начало. При начале лечения все симптомы быстро исчезают, однако воспалительный процесс в матке продолжает скрыто протекать.

При стертой форме течение малосимптомное. Заболевание возникает поздно – на 5-7 сутки. Характерна субфебрильная температура или отсутствие ее повышения. Жалобы скудные или отсутствуют. Диагноз очень трудно поставить без гистологического исследования эндометрия.

Абортивная и стертая формы возникают у иммунологически ослабленных родильниц, у которых реактивность организма снижена, поэтому яркой клиники не развивается. Это

170