Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

дренируют брюшную полость через культю влагалища. Удаление яичников оправдано при наличии гнойного образования в придатках матки.

Интенсивная терапия продолжается в послеоперационном периоде (см. лечение сепсиса). Лечение больных проводят совместно акушеры, хирурги и реаниматологи. Лечебная тактика при перитоните после кесарева сечения определяется его видом. Так, для первого варианта (инфицирование брюшной полости при операции) в течение 24 часов возможно проведение консервативного лечения. Если при этом достигнуто кардинальное улучшение, операция может не понадобиться, а если эффект отсутствует, незначительный или наблюдается ухудшения течения заболевания, показана операция. При втором и третьем вариантах показано экстренное оперативное лечение, которое заключается в удалении очага инфекции – матки. Дальнейшая хирургическая и консервативная тактика –проводится по вышеописанным принципам.

Инфекция 3 и 4 этапов

Сепсис

Сепсис – ведущая причина смерти от инфекции, особенно при отсутствии его своевременной диагностики и лечения. В 2016 году критерии диагностики сепсиса были пересмотрены Третьим международным консенсусом определений сепсиса и септического шока – Сепсис-3. В основу диагноза сепсис положено сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции.

Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию.

Органная дисфункция – острые изменения в общем количестве баллов по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) на 2 пункта и более как следствие инфекции (табл. №1).

Таблица 1.

Шкала qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment) для быстрой оценки на догоспитальном этапе.

Количество баллов 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода, пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Септический шок в настоящее время определяется как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные метаболические изменения достаточно выражены, риск смерти существенно повышен.

Критерии сепсиса: подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция + органная дисфункция (оценка 2 балла и более по шкале SOFA).

Критерии септического шока:

персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего АД ≥ 65 мм.рт.ст.

уровень лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.

При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис:

1.Посев крови до назначения антибиотиков.

2.Определение лактата в сыворотке крови.

3.Исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС).

4.Клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы.

181

5.Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки).

6.Биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).

Начальная терапия сепсиса и септического шока.

При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии.

Ранняя целенаправленная терапия включает:

санацию очага инфекции;

инфузию кристаллоидов, при неэффективности – подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;

применение антибиотиков широкого спектра действия;

адъювантную терапию (ИВЛ, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка).

Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 часов после диагностики сепсиса или септического шока.

Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно лишь предполагать. При диагностике не всегда можно выявить явные признаки эндометрита, часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности (ПОН).

Раннее выявление признаков системного поражения и манифестации полиорганной недостаточности является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага!

Показания для гистерэктомии:

помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН;

несоответствие ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъясненные» симптомы);

появление и прогрессирование признаков ПОН (снижение АД, олигурия, ОПН/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения);

диагностированный хориоамнионит;

нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии;

рост уровня биомаркеров;

антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда можно решить вопрос о сохранении матки:

верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации (не матка!), определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, перитонит и т.д.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;

не прогрессирует ПОН;

нет клиники септического шока;

не прогрессирует воспалительная реакция – эффективная консервативная терапия;

не увеличен прокальцитонин, пресепсин;

живой плод.

Втечение первого часа от постановки диагноза «сепсис и септический шок» обеспечивается:

- венозный доступ; - контроль диуреза;

- лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование;

182

-начало внутривенной инфузии кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина).

Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны!

Антибактериальная терапия также начинается в течение первого часа после постановки диагноза – сначала препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (эмпирическая терапия одним или комбинацией двух препаратов). Каждый час задержки антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 часов начатая антибиотикотерапия практически не влияет на выживаемость.

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться дольше 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность возбудителя. Оценка эффективности антибиотикотерапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность – 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток.

При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов.

Вазопрессоры и инотропные препараты назначаются при неэффективности инфузионной терапии, для целевого значения среднего АД более 65 мм.рт.ст. Препарат первой очереди – норадреналин (в дозе 0,1-0,3 мкг/кг/мин), который применяется один или в комбинации с адреналином (1-20 мкг/мин) или вазопрессином (0, 01-0,-3 ЕД/мин). Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы. Допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии при септическом шоке. Задержка с началом введения норадреналина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза.

Кортикостероиды подключают в ситуации, когда после проведения инфузионной терапии и введения вазопрессоров и инотропных препаратов (добутамин, левосимендан) не происходит стабилизации гемодинамики. Используют только водорастворимый гидрокортизон внутривенно в дозе не более 200 мг/сут. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты – добутамин, левосимендан.

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 часов:

-санация очага инфекции;

-достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза: ЦВД 8-12 мм.рт.ст (за счет инфузионной терапии), САД ≥ 65 мм.рт.ст. (инфузионная терапия + вазопрессоры), диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч;

-насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) ≥ 70% или в смешанной венозной крови ≥ 65%.

Дальнейшая поддерживающая терапия: ИВЛ, почечная заместительная терапия (при острой почечной недостаточности), компоненты крови (СЗП), нутритивная поддержка, седация, аналгезия, профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы), тромбопрофилактика (гепарин и низкомолекулярные гепарины). Выбор конкретных методов поддерживающей терапии зависит от состояния пациентки (например, острый респираторный дистресс-синдром – показание для ИВЛ), причины сепсиса и септического шока, осложнений (ОПН, кровотечение, ДВС-синдром и др.).

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Септический шок – своеобразная реакция организма, выражающаяся в развитии

тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей на внедрение в организм микробов или их токсинов.

Летальность при септическом шоке (СШ) составляет 20-80%.

Этиология и патогенез, а также клиника септического шока несколько отличаются от

183

таковых при сепсисе. Основными действующими элеметами при септическом шоке являются эндо – и экзотоксины инфектантов – при первичном очаге воспаления.

Факторы, способствующие возникновению СШ у рожениц и родильниц:

-матка, являющаяся входными воротами для инфекции;

-сгустки крови и остатки плодного яйца в матке – питательная среда для микроорганизмов;

-особенности кровоснабжения беременной матки, способствующие проникновению микроорганизмов в кровь;

-изменение гормонального гомеостаза;

-гиперлипедемия беременных;

-аллергизация беременной.

Патогенез СШ:

-освобождение лизосом под действием эндотоксинов;

-активация вазоактивных веществ;

-вазоплегиякапилляров и артериол (снижение АД, гипоксия, активация тромбоцитов, ДВСсиндром, ацидоз);

-спазм венул (прогрессирование ДВС, уменьшение ОЦК, гиповолемия, нарушение переферической гемодинамики);

-поражение основных органов:

1)а) нарушение ССС;

2)б) шоковое легкое;

3)в) шоковая почка;

4)г) поражение печени;

5)д) нарушение микроциркуляции в гипофизе, желудке, кишечнике.

ГЕМАТОГЕННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

АНАТМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЯЗИ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Рис. Гематогенное распространение септической инфекции (схема)

184

Клиника СШ:

1.Предшествующая гипертермия до 39-40 С за счет инфекции 2 этапа.

2.Ознобы 1-3 сут

3.Критическое падение температуры.

4.Падение АД до 80-90 мм рт.ст на 15 мин – 2 часа («теплая фаза»), затем снижение АД до 60-70 мм рт.ст. («холодная» гиподинамическая фаза)

5.Тахикардия 120-140 ударов в минуту. ШИ-до 1,5.

6.Одышка до 30-60 дыханий в минуту, отек легких.

7.Неврологическая симптоматика (эйфория, возбуждение, бред, слуховые галлюцинации, вялость, адинамия).

8.Изменение кожных покровов (бледность, желтушность, липкий холодный пот, акроцианоз, петехиальная сыпь).

9.Летучие боли в различных мышцах.

10.Головная боль.

11.Рвота, иногда в виде «кофейной гущи».

12.Олигоурия.

13.После родов-маточное кровотечение по типу нарушения гемокоагуляции.

Диагностика:

-септический очаг в организме;

-высокая лихорадка с частыми ознобами;

-резкое снижение температуры;

-падение АД, не соответствующее геморрагии;

-тахикардия, тахипноэ;

-расстройство сознания;

-летучие боли в органах;

-снижение диуреза;

-петехии, некроз участков кожи;

-диссонанс между местными изменениями и общим состоянием.

Для своевременного выявления СШ необходимо динамическое наблюдение за следующими симтомами:

1)измерение АД и подсчет пульса каждые 15-30;

2)измерение температуры каждые 3 часа;

3)определение почасового диуреза;

4)мазок по Грамму (грамотрицательные бактерии подтверждают подозрение на СШ);

5)бакпосевы из очага, крови, мочи;

6)ОАК с подсчетом тромбоцитов (тромбоцитопения – ранний признак шока );

7)коагулограмма, время свертывания крови, тромбоэластограмма

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС

Частота пульса Величина систолического давления

Например: Ps-80 =0 .6

АД-120

ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ ОБЫЧНО ВЫШЕ 1,5 Например:

Ps-80 = 1,5 АД-120

Рис. Определение шокового индекса Альговера

185