Принципы терапии СШ
1.Мероприятия по борьбе с шоком (катетеризация магистральных сосудов, реополиглюкин, желатиноль, оксиацетилированный крахмал, альбумин, сухая нативная плазма, кардиотоники; первые сутки объем инфузии - от0,3 до 6,0 л; кортикостероиды - однократно 500 мг гидрокортизона; 120 мг преднизолона, 16 мг дексаметазона, повторять через 2-4 часа).
2.Борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия- 2-3 одновренменно; удаление очага инфекции).
3.Профилактика ОПН (восстановление ОЦК, диуретики, спазмолитики).
4.Лечение ОДН (интубация, ИВЛ, кардиальная терапия, регуляция водного баланса).
5.Лечение ДВС-синдрома (фраксипарин, фибриноген, контрикал, гордокс).
6.Профилактика сердечной недостаточности (коргликон, строфантин, курантил,
спазмолитики).
7. Антигистаминная терапия (супрастин, пипольфен, диазолин).
Контрольные вопросы и эталоны ответов
1.Определение понятия «послеродовые гнойно-септические заболевания»?
Эталон ответа: это болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-й недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.
2.Частота встречаемости послеродовых ГВЗ?
Эталон ответа: послеродовые ГВЗ встречаются в 11% наблюдений и занимают 4-е место среди причин материнской смертности.
3.Какие осложнения родов способствуют развитию послеродовых септических осложнений?
Эталон ответа: длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей, кровотечения, оперативные вмешательства в родах (кесарево сечение, акушерские щипцы, эпизио- и перинеотомия, ручное отделение последа, ревизия полости матки).
4.Какие нозологические формы послеродовых ГВЗ от носятся к первому этапу распространения инфекции по классификации Бартельса-Сазонова?
Эталон ответа: послеродовая язва, послеродовой эндометрит.
5.Что такое послеродовой эндометрит?
Эталон ответа: это воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.
6.Основные принципы лечения послеродового эндометрита?
Эталон ответа: рациональная антибиотикотерапия и хирургическая санация полости матки (вакуум-аспирация содержимого полости матки, выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани под контролем гистероскопии, промывное дренирование матки антисептическими растворами).
7.Какие нозологические формы послеродовых ГВЗ от носятся ко второму этапу распространения инфекции?
Эталон ответа: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит, непрогрессирующий тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен.
8.Что такое послеродовой параметрит?
Эталон ответа: это воспаление околоматочной клетчатки.
186
9.Причины послеродового параметрита?
Эталон ответа: Параметрит может развиваться по 3 группам причин: как самостоятельная форма (первичный); как реактивное воспаление клетчатки при воспалении придатков матки или тромбофлебитах (вторичный); как частичное проявление септической инфекции (образование в клетчатке септических метастазов).
10.Классификация параметрита по локализации процесса?
Эталон ответа: передний параметрит (паравезицит), задний параметрит, боковой параметрит (верхний и нижний).
11.Классификация послеродового мастита?
Эталон ответа: серозный, инфильтративный, гнойный.
12.При каких формах мастита показано хирургическое лечение?
Эталон ответа: при гнойных формах лактационного мастита.
13.Какие виды послеродовых тромбофлебитов выделяют?
Эталон ответа: метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, подвздошно-бедренный тромбофлебит.
14. Что такое акушерский перитонит?
Эталон ответа: воспаление брюшины, которое сопровождается комплексом тяжелых патофизиологических реакций, ведущих к нарушению функций всех систем организма.
15.Перечислите фазы перитонита?
Эталон ответа: реактивная, токсическая, терминальная.
16.Какие существуют патогенетические варианты перитонита после кесарева сечения?
Эталон ответа: перитонит на фоне хориоамнионита, перитонит на фоне пареза кишечника, перитонит в результате несостоятельности швов на матке.
17.Особенности клинического течения перитонита после кесарева сечения, возникшего на фоне хориоамнионита?
Эталон ответа: раннее начало заболевания (на 1-2 сутки после операции), местные симптомы не выражены, сразу проявляется 2 фазой перитонита (токсической)
18.Особенности клинического течения перитонита на фоне пареза кишечника?
Эталон ответа: начинается на 3-4 сутки, первым симптомом является ранний, упорный парез кишечника, характерна возвратность симптомов, позднее возникновение симптомов интоксикации.
19.Особенности клинического течения перитонита в результате несостоятельности швов на матке?
Эталон ответа: возникает поздно (на 4-9 сутки), выражена реактивная фаза и местные симптомы, развитие заболевания постепенное, позднее возникновение симптомов интоксикации.
20.Основные этапы лечения акушерского перитонита?
Эталон ответа: 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство (хирургическая санация очага), интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
21.Что такое сепсис?
Эталон ответа: сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции.
22.Критерии септического шока?
Эталон ответа: персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего АД ≥ 65 мм.рт.ст.; уровень лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии..
23. Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис?
187
Эталон ответа:
-Посев крови до назначения антибиотиков.
-Определение лактата в сыворотке крови.
-Исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС).
-Клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы.
-Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки).
-Биомаркеры (С-реактивный белок, прокльцитонин, пресепсин).
24.Что включает ранняя целенаправленная терапия сепсиса и септического шока?
Эталон ответа:
-санацию очага инфекции;
-инфузию кристаллоидов, при неэффективности – подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
-применение антибиотиков широкого спектра действия;
-адъювантную терапию (ИВЛ, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка)
Студент должен знать:
1.Основные причины и классификацию послеродовых ГВЗ.
2.Клинические симптомы, принципы диагностики и лечения послеродовых септических заболеваний.
3.Особенности патогенеза и клинического течения акушерского перитонита, перитонита после кесарева сечения.
4.Принципы диагностики и терапии сепсиса и септического шока.
Студент должен уметь:
1.Грамотно оформить медицинскую документацию.
2.Интерпретировать клинические и биохимические анализы крови и мочи.
3.Диагностировать акушерские септические осложнения (эндометрит, перитонит).
4.Диагностировать сепсис и септический шок.
5.Определить показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
6.Оказать начальную помощь при сепсисе и септическом шоке.
7.Рассчитать объем необходимой инфузии, дозу вазопрессорных и инотропных препаратов.
Студент должен владеть навыками:
1.Измерение температуры тела.
2.Общий осмотр кожных покровов, слизистых.
3.Измерение артериального давления, подсчет пульса, подсчет частоты дыхания.
4.Пальпация, перкуссия живота, пальпация периферических лимфоузлов.
5.Определение симптома Щеткина-Блюмберга, дефанса мышц передней брюшной стенки.
6.Венепункция. Подготовка системы для внутривенной инфузии.
Вопросы для самостоятельной работы студентов
1.Понятие «послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний».
2.Этиология и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ).
3.Факторы риска развития послеродовых ГВЗ.
188
4.Классификация послеродовых септических заболеваний по уровням распространения инфекции.
5.Что такое послеродовая язва? Клиника, диагностика, лечение.
6.Этиология и патогенез послеродового эндометрита.
7.Классификация послеродового эндометрита.
8.Клиника, диагностика и лечение эндометрита.
9.Этиология, патогенез, классификация послеродового метрита.
10.Клиника, диагностика и лечение метрита, сальпингоофорита, мастита.
11.Причины возникновения послеродового параметрита.
12.Виды параметритов в зависимости от локализации процесса. Возможные пути распространения гноя при параметритах.
13.Диагностика и принципы лечения параметрита.
14.Виды послеродовых тромбофлебитов, клиника, принципы терапии.
15.Этиология и патогенез акушерского перитонита, фазы развития перитонита.
16.Особенности патогенеза и клинического течения перитонита после кесарева сечения.
17.Принципы лечения акушерского перитонита.
18.Клиника, диагностика и принципы лечения сепсиса, септического шока.
Рекомендуемая литература
1.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. -1024с.:ил.
2.Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др.- М.: ГЭОТАР
– Медиа, 2013. - 1218с.
3.Акушерство: Учебник для вузов / Савельева Галина Михайловна. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009.
4.Акушерство: учебник + CD /Под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. - М., 2009.
5.Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения). – М., 2017. – 60 с.
189
БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Цель занятия: Изучить течение и ведение беременности и родов при сахарном диабете. Показания для пролонгирования и прерывания беременности при СД. Критерии компенсации СД у беременных. Принципы лечения и методы родоразрешения. Этапы проведения скрининга по диагностике ГСД, показания к проведению диагностических тестов, сроки их проведения и методика выполнения. Показания к началу инсулинотерапии у беременных с ГСД, алгоритм послеродового наблюдения женщин, перенесших ГСД.
Место занятия: Родильный дом, отделение патологии беременности, родильное отделение, отделение новорожденных, учебная комната.
Наглядные пособия: Истории родов женщин с СД 1 типа, 2 типа, ГСД, слайды.
Содержание занятия
Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов вместе.
Инсулин – белковый гормон, вырабатываемый β-клетками поджелудочной железы. Он действует подобно ключу, открывая путь в клетку глюкозе, таким путем клетки получают необходимую им энергию. Без инсулина глюкоза проникает в клетки мозга, сердца, почек, хрусталик глаза и проходит через плаценту. Инсулин способствует отложению избытка глюкозы в печени в виде гликогена, подавляет распад белков, жиров и образование кетоновых тел в печени. При нехватке инсулина глюкоза в клетки не попадает, клетки не получают энергии, «голодают», а в крови отмечается гипергикемия. При повышении уровня глюкозы в крови, усиливается выработка инсулина, а при снижении уровня глюкозы (гипогликемия) выработка инсулина снижается.
Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующие типы сахарного диабета у беременных:
Сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый, выявленный до беременности. Он характеризуется разрушением β-клеток поджелудочной железы, в результате чего развивается недостаточность инсулина. В настоящее время различают 2 формы диабета 1 типа – аутоиммунный диабет, обусловленный разрушением β-клеток аутоантителами, и идиопатический СД 1 типа, этиология которого пока неизвестна.
Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, выявленный до беременности.
Обусловлен инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина. Поскольку функция β-клеток сохранена, большинство больных не нуждается в лечении инсулином. Резистентность к инсулину сопровождается компенсаторной гиперинсулинемией, которая, с одной стороны, поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови, а с другой – существенно нарушает метаболизм липидов, функцию эндотелия и регуляцию АД, нередко сочетается с ожирением андроидного типа, как при синдроме поликистозных яичников.
Диабет беременных - гестационный сахарный диабет (ГСД) (под этим названием объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности). Причинами ГСД является снижение чувствительности клеток к собственному инсулину (инсулинрезистентность), обусловленное высоким уровнем плацентарных гормонов. После родов уровень глюкозы нормализуется, хотя эти беременные представляют группу риска по развитию диабета в дальнейшей жизни.
Другие типы СД (при беременности встречаются редко)
-Диабет, обусловленный лекарствами
-Диабет, обусловленный инфекциями
-генетические дефекты функции β-клеток
-другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
190