Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

ГСД, при первичном обращении

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют

следующие лабораторные исследования:

●общий анализ крови;

●общий анализ мочи;

●биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

●содержание общих липидов и холестерина в крови;

●коагулограмма;

●гемостазиограмма;

●посев мочи;

●анализ мочи по Нечипоренко;

●анализ мочи по Зимницкому;

●проба Реберга;

●гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;

●гликемический профиль;

●глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

●анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:

●суточный мониторинг артериального давления (АД);

●ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;

●кардиомониторное наблюдение состояния плода (КТГ).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику преэклампсии с

диабетической нефропатией,

хроническим гломерулонефритом,

обострением хронического или гестационным пиелонефритом,

гипертонической болезнью

проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития ПЭ/Э.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений:

●самопроизвольный аборт;

●ПЭ/Э

●многоводие;

196

●преждевременные роды;

●гипоксия и внутриутробная гибель плода;

●макросомия плода;

●задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;

●родовой травматизм матери и плода;

●высокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вызванных сахарным диабетом

(СД), необходимо создание специализированных акушерских центров «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары.

В группу высокого акушерского риска пациенток с сахарным диабетом (СД) относят, учитывая их отношение к следующим группам:

●болеющие более 10 лет

●перинатальная смертность в анамнезе

●диабетическая нефропатия в стадии протеинурии

●дисфункция яичников

●декомпенсированное течение диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям

●диабетическая полинейропатия

●диабетическая ретинопатия

●инфекционное поражение мочевыводящих путей

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с сахарным диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного диабета (СД).

Риск для матери:

●прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе;

●учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;

●осложнения беременности (ПЭ/Э, многоводие, плацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей);

●родовой травматизм.

Риск для плода и новорождённого:

макросомия;

высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной);

диабетическая фетопатия

родовой травматизм;

возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);

развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери

(2%),

Прегравидарная пдготовка:

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3–4 мес до зачатия (гликемия натощак - 3,3–5,5 ммоль/л, через 1 ч — менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды — менее 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин не выше 6,5%). Для достижения этой цели важно использовать только генноинженерные человеческие инсулины.

Практикуют перевод пациенток, больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, с сахароснижающих препаратов для приёма внутрь на инсулинотерапию. (Использование сахароснижающих препаратов для приёма внутрь в первом триместре беременности — не абсолютное показание к прерыванию беременности, однако требует обязательной

197

генетической консультации.)

Назначают консультацию акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика, проводят диагностику и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета (СД), подбор гипотензивной терапии (с учётом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полинейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Обязательно проведение исследования глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для уточнения стадии диабетической ретинопатии и определения показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. Диабетическую катаракту, операцию экстракции хрусталика в отсутствие других тяжёлых осложнений сахарного диабета (СД) не считают противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. При перинатальных потерях предыдущих беременностей, рождении детей с аномалиями развития, привычном невынашивании, а также сахарном диабете (СД) 1 типа обязательно проведение генетического консультирования обоих супругов.

Выполняют анализы на заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), санируют очаги инфекции. Крайне желательно прекращение курения до зачатия. Проводят лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, за 2–3 мес до

планируемого зачатия назначают фолиевую кислоту, препараты йода.

После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

●тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.

●тяжёлая ишемическая болезнь сердца.

●прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:

●женщина старше 38 лет;

●сахарный диабет (СД) у обоих супругов;

●сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;

●сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;

●повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);

●гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;

●диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;

●хронический пиелонефрит;

●плохие социально-бытовые условия.

Сочетание многоплодной беременности и сахарного диабета (СД) 1 типа нежелательно для вынашивания беременности. Автономные формы диабетической нейропатии среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной сахарным диабетом (СД) 1 типа свидетельствует о тяжёлом течении и недостаточной компенсации заболевания, что считают основанием для воздержания от планирования и вынашивания беременности.

Мониторинг беременных с сахарным диабетом (СД) с целью профилактики гестационных осложнений включает строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена.

Ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, поэтому женщины,

198

планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных сахарным диабетом (СД) по структурированной программе. Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний. Обязательно соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии, величины артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела.

Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:

●гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;

●гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;

●гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в

суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотвыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности — необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена) обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50– 100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода — причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия.

Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции — пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным

199

потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием плацентарной недостаточности.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

●акушер-гинеколог - осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;

●эндокринолог - каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще;

●терапевт - каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;

●офтальмолог - каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;

●невролог - 2 раза в течение беременности.

Регулярное проведение лабораторных исследований включает определение следующих параметров:

●суточная протеинурия: в I триместре - каждые 3 нед, во II триместре - каждые 2 нед, в III триместре - каждую неделю;

●креатинин крови: каждый месяц;

●проба Реберга: каждый триместр;

●общий анализ мочи: каждые 2 нед;

●гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре;

●гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ) к ТПО в сыворотке крови;

●содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.

Выполняют необходимые инструментальные исследования:

●ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед - исследование кровотока в пуповине и аорте плода;

●ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8-12 нед беременности, при выявлении патологии - каждый триместр.

Нужно помнить, что состояние свёртывающей системы крови у беременных при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности.

Для раннего выявления патологии гемостаза проводят следующие исследования:

●тромбоэластографию;

●определение времени толерантности крови к гепарину;

●исследование активности факторов протромбинового комплекса;

●определение концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III;

●исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.

Учитывая высокий риск развития ДВС-синдрома у беременных, страдающих сахарным диабетом (СД), полное исследование коагулограммы необходимо проводить каждый месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждые 2 нед.

Среди всех факторов гемостаза у беременных с сахарным диабетом (СД) 1 типа наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса изменение агрегационной активности тромбоцитов. О выраженных нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитуды агрегатограммы на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42 градуса и менее.

У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (ПЭ). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД)

200