помощи принимают до конца первой минуты жизни на основании оценки 3 из этих признаков (частоты дыхания, ЧСС, цвета кожи), поэтому оценку по шкале Апгар в настоящее время рекомендуют трактовать как оценку эффективности проводимых реанимационных мероприятий и проводить оценку новорождённого по этой шкале через 1,5 мин после рождения и далее каждые 5 мин до тех пор, пока оценка не достигнет 7 баллов.
Лечение
Несмотря на значительные успехи отечественного акушерства в последние годы, 5– 10% новорождённым необходимо проводить реанимационные мероприятия и оказывать интенсивную терапию в условиях родильного дома, причём среди них подавляющее большинство составляют дети, родившиеся с признаками асфиксии. Наличие хотя бы одного из признаков живорожденности (самостоятельное дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц) служит показанием к началу реанимационных мероприятий. При отсутствии всех признаков живорождения ребенка считают мертворождённым и реанимацию не проводят. Первичная помощь и реанимационные мероприятий в родильном зале (в первые 20–30 мин жизни) должны быть направлены на поддержание нормальной температуры тела, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания, нормализацию сердечной деятельности и ликвидацию гемодинамических нарушений.
Персоналу родильного блока необходимо быть готовым к проведению первичной реанимации. В дежурной бригаде должен быть, по крайней мере, 1 специалист, владеющий полным объёмом первичной и реанимационной помощи новорождённому: ИВЛ мешком Амбу и маской, эндотрахеальная интубация; непрямой массаж сердца; определение показаний к использованию лекарственных средств). Действия специалистов, оказывающих помощь новорождённому в родильном зале, должны быть согласованными. Для этого необходимо обучать всех специалистов по единой методике, а также проводить практические занятия с использованием манекенов. Каждого нового специалиста рекомендовано обучать оказанию первичной помощи новорождённому в родильном зале, а дату и результаты обучения зафиксировать. Дежурному врачу необходимо проверить работу оборудования и наличие расходного материала. Все оборудование для проведения реанимации должно быть в рабочем состоянии и находиться в родильном зале. В случае предполагаемого рождения ребенка в асфиксии, все инструменты следует распаковать и приготовить к использованию. В случае многоплодной беременности и родов двойней рекомендовано обеспечить оказание помощи 2 специалистами, а оборудование должно быть подготовлено для каждого новорождённого.
Еще до рождения ребенка необходимо создать оптимальный температурный режим для новорождённого: поддерживать температуру воздуха в родильном зале не ниже, чем 24 С, включить лампу лучистого тепла не менее, чем за 30 мин до родов и положить на столик комплект белья, чтобы укрыть ребенка тёплой пеленкой.
В родильном зале в обязательном порядке должен быть набор инструментов, оборудования и лекарственных средств для первичной и реанимационной помощи новорождённому.
В родильном зале необходимо соблюдать следующую последовательность действий: прогнозировать необходимость реанимационных мероприятий и подготовиться к их
выполнению.
оценить состояние ребенка сразу после рождения. Обеспечить:
оптимальный температурный режим; свободную проходимость дыхательных путей; начало адекватного дыхания; адекватное состояние гемодинамики.
Полный алгоритм действий бригады специалистов, оказывающих первичную и реанимационную помощь новорождённым в родильном зале, представлен в Методическом письме МЗ РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным» от 21.04.2010 года №
15-4\10\2-3204.
131
Необходимо зафиксировать время рождения ребенка (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы). Весь процесс проведения начальных мероприятий должен продолжаться не более 20 с. В случаях обнаружения в ОВ патологических примесей (меконий, кровь), помимо вышеперечисленных мероприятий в течение 20–40 с после рождения (до возникновения первого вдоха), проводят прямую ларингоскопию и санацию трахеи при помощи эндотрахеальной трубки.
Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорождённого: цвета кожных покровов, ЧСС и самостоятельного дыхания. Если на фоне начальных медицинских мероприятий у ребенка отмечают бледность кожных покровов или разлитой цианоз, брадикардию или он не делает первого вдоха, сердечно-легочную реанимацию необходимо начать до окончания первой минуты жизни, т.е. до проведения первой оценки по шкале Апгар.
При отсутствии вдоха через эндоскопическую трубку внутрилегочно вводят препарат Куросурф в дозе 200 мг на кг массы тела, а затем при нерегулярном поверхностном дыхании проводят ИВЛ при помощи мешка Амбу и лицевой маски, через которую подают воздушнокислородную смесь (с концентрацией кислорода 60–100%). О эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 в минуту, появление адекватного самостоятельного дыхания и быстрое порозовение кожных покровов.
Если в течение 30–45 с ИВЛ через лицевую маску неэффективна, необходима интубация трахеи и ИВЛ продолжают через эндотрахеальную трубку. При снижении ЧСС менее 60 в минуту показан закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ.
Последующие действия реанимационной бригады зависят от реакции ребенка на проводимые реанимационные мероприятия.
При ЧСС более 80 в минуту прекращают непрямой массаж сердца, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохранении ЧСС менее 80 в минуту продолжают непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и начинают лекарственную терапию.
–Вводят 0,01% водный раствор эпинефрина в дозе 0,1–0,3 мл/кг массы тела (0,01– 0,03 мг/кг массы тела) внутривенно струйно или через эндотрахеальную трубку. При введении через эндотрахеальную трубку раствор эпинефрина дополнительно разводят в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия. Ожидаемый эффект: через 30 с после введения ЧСС должна увеличиться до 100 в минуту.
-Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие лекарственные средства не назначают, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
-Если через 30 с ЧСС не превышает 80 в минуту, продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ, повторяют введение эпинефрина (при необходимости это можно делать каждые 5 мин).
-При выявлении признаков острой кровопотери или гиповолемии в вену пуповины вводят 0,9% раствор натрия хлорида, 10% раствор альбумина для восполнения ОЦК в дозе 10 мл/кг массы тела в течение 5 мин, эритромассу. Ожидаемый эффект: уменьшение бледности кожных покровов, повышение ЧСС, АД, уменьшение ацидоза , благодаря улучшению микроциркуляции в тканях.
-При сохранении подтверждённого декомпенсированного метаболического ацидоза (рН <7, BE>–12) или в случае подозрения на ацидоз из-за отсутствия эффекта от проводимых реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямого массажа сердца, введения эпинефрина и восполнения ОЦК на фоне ИВЛ) вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия в дозе 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг массы тела) в течение 2 мин со скоростью не выше 1 мэкв/кг массы тела в минуту. Ожидаемый эффект: увеличение ЧСС до 100 и более в минуту в течение 30 с после окончания инфузии.
-В случаях респираторной депрессии, обусловленной введением матери наркотических препаратов не ранее чем за 4ч до родов, вводят налоксон в дозе 0,1 мг на кг массы тела эндотрахеально или внутривенно быстро (возможно внутримышечное и подкожное введение). Важно, чтобы до и после введения налоксона была ИВЛ. Продолжительность действия
132
препарата составляет 1–4 ч. Ожидаемый эффект: появление спонтанного дыхания.
Независимо от тяжести состояния ребенка и объёма помощи заполняют форму № 097- 1/у95 «Карта первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале», которую вклеивают в историю развития новорождённого.
Основанием для прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале служит появление в течение первых 20 мин жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов. В случаях, когда после нормализации ЧСС самостоятельное дыхание не восстанавливается, ребенка переводят на ИВЛ с помощью аппарата и продолжают лечение. Если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, реанимационные мероприятия прекращают.
При оказании первичной и реанимационной помощи новорождённым с низкой массой тела при рождении следует учитывать анатомофизиологические особенности недоношенных детей. Наиболее частым осложнением реанимационных мероприятий бывает синдром «утечки воздуха» — проникновение воздуха в экстраальвеолярное пространство вследствие баротравмы.
Избыточное применение кислорода при первичной реанимации может привести к его токсическому действию из-за активации свободно-радикального окисления. Терапия кислородом, особенно при повышенном давлении, в частности при ИВЛ, приводит к реоксигенации, которая может быть следствием восстановления кровотока в ишемизированном органе. Активные радикалы кислорода приводят к повреждению эндотелия сосудов и мембран пневмоцитов, а также запускают реакции, непрямым путём способствующие поражению лёгких: активация фосфолипаз, изменения сурфактанта, увеличение проницаемости капилляров. Следствием этих процессов бывает нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов, лёгочной гипертензии и инфекционных осложнений.
Неонатальная и педиатрическая секции международного совещания по сердечнолёгочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой терапии с рекомендациями по лечению, проводившегося Международным комитетом по реанимации в 2005 г. внесли некоторые изменения в алгоритм реанимации новорождённых.
Начиная реанимацию, следует реже применять чистый кислород. Рекомендовано начинать ИВЛ воздухом и только при неэффективности использовать воздушно-кислородную смесь.
Практически отказались от санации полости ротоглотки и носоглотки в момент родов у новорождённых при обнаружении мекония в ОВ, но при рождении головки плода целесообразно аспирировать содержимое ротовой полости.
На 3 компрессии необходимо проводить 1 вентиляцию.
Доказана эффективность полного пеленания детей со сроком гестации менее 28 нед для предотвращения потерь тепла.
Внутривенный путь введения эпинефрина предпочтительнее эндотрахеального. Следует повышать роль родителей в решении вопросов жизнеспособности и
продолжения реанимации.
После проведения реанимационных мероприятий в родильном зале ребенка переводят на пост интенсивной терапии или в палату интенсивной терапии (в зависимости от учреждения). Основные мероприятия в палате интенсивной терапии после проведения реанимационных мероприятий должны быть направлены на поддержание нормального температурного режима, обеспечение нормальной вентиляции и оксигенации, профилактику постнатальной гипоксии, поступление адекватного количества жидкости и питательных веществ, поддержание нормальной гемодинамики.
Студент должен знать:
1.Что такое асфиксия новорожденного.
2.Какие этиологические факторы способствуют развитию асфиксии новорожденного?
133
3.Объясните основные этапы патогенеза.
4.Что такое шкала Апгар?
5.Каковы основные клинические симптомы асфиксии новорожденного.
6.Основные этапы реанимации?
7.Перечислите инструменты, оборудование , необходимое для первичной реанимационной помощи.
8.Что такое А, В, С – шаг реанимации при асфиксии новорожденного.
9.Осложнение при проведении первичной реанимационной помощи новорожденному
ребенку.
Студент должен уметь, владеть:
•Восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания.
•Создание оптимального температурного режима.
•Формирование показаний к интубированию.
•Подключение аппарата ИВЛ.
•Подбор эндотрахеальных средств, используемых при первичной реанимации.
Вопросы для самостоятельной работы:
1.Что такое асфиксия новорожденного?
2.Основные факторы, приводящие к возникновению асфиксии?
3.Схема патогенеза асфиксии новорожденного.
4.Клиническая диагностика асфиксии новорожденного.
5.Инструменты, оборудование, используемое при реанимации.
6.Какие модификации аппаратов ИВЛ существуют?
7.Показание к интубации.
Тестовые вопросы.
1.Что подразумевается под термином «асфиксия» в перинатологии?
а) отсутствие пульса;
б) |
отсутствие дыхания, обусловленное гипоксией и гиперкапнией; |
в) |
расстройства функции дыхания и кровообращения на фоне гипоксии; |
г) |
поражение нервной системы вследствие гипоксии; |
д) |
верно все вышеперечисленное. |
Эталон ответа: б, в, г |
|
2. Какова частота асфиксии среди новорожденных детей? |
|
а) |
4-7%; |
б) |
12%; |
в) |
20%; |
г) |
25%; |
д) |
1:1000. |
Эталон ответа: а
3.Какие причины хронической гипоксии плода?
а) гестозы в течение 2-4 нед;
б) болезни беременной с развитием гипоксии и ацидоза; в) сдавление полой вены маткой у беременной; г) тугое обвитие пуповиной; д) верно все вышеперечисленное.
Эталон ответа: а,б,в
4. В результате чего развивается острая гипоксия плода?
а) декомпенсированного сахарного диабета беременной; б) курения беременной; в) преждевременной отслойки плаценты;
134
г) |
родостимуляции окситоцином; |
|
д) |
длительности II периода родов> 2 ч. |
|
Эталон ответа: в, г, д |
||
5. При какой оценке по шкале В. Апгар диагностируется тяжелая асфиксия |
||
новорожденных? |
|
|
а) |
7-8 |
баллов через 1 мин после рождения; |
б) |
5-6 |
баллов на 1 мин после рождения; |
в) |
0-3 |
баллов на 1-й и 5-й мин после рождения; |
г) |
4 балла на 1-й и 7 баллов на 5-й мин после рождения; |
|
д) |
4-6 |
баллов через 1 мин и 8—10 баллов на 5 мин жизни. |
Эталон ответа: в,г |
||
6. Что не характерно для асфиксии средней тяжести? |
||
а) |
отсутствие мышечного тонуса; |
|
б) |
брадипноэ; |
|
в) |
незначительная рефлекторная возбудимость при раздражении стоп; |
|
г) |
быстрое восстановление розового цвета кожи с акроцианозом при оксигенации; |
|
д) |
частота сердцебиений> 100/мин. |
|
Эталон ответа: а
7. Какой симптом не патогномоничен для тяжелой асфиксии новорожденных?
а) |
меконий отходит до или во время родов; |
б) |
малоэмоциональный крик; |
в) систолический шум; |
|
г) |
арефлексия; |
д) |
миоз (или мидриаз) и нистагм. |
Эталон ответа: б |
|
8. Какие могут быть последствия перенесенной тяжелой асфиксии новорожденным |
|
ребенком? |
|
а) |
некротизирующий энтероколит; |
б) |
внутрижелудочковые кровоизлияния; |
в) |
термолабильность; |
г) |
гипербилирубинемия; |
д) |
верно все вышеперечисленное. |
Эталон ответа: д |
|
9. Какие нарушения гомеостаза возможны при выраженной асфиксии |
|
новорожденных? |
|
а) |
гипергликемия> 5 ммоль/л; |
б) |
лактат крови до 3,9 ммоль/л; |
в) |
уровень BE> - 14,5 ммоль/л; |
г) |
рН>7,27; |
д) |
PaCO2 (показатели парциального давления) |
Эталон ответа: а, в, д |
|
10. Как изменяется концентрация электролитов в крови при тяжелой асфиксии |
|
новорожденных? |
|
а) |
калий в плазме 6-6,5 ммоль/л; |
б) |
калий в эритроцитах 74,5-76,5 ммоль/л; |
в) |
натрий в плазме 153-164 ммоль/л; |
г) |
натрий в эритроцитах 12,7-13,3 ммоль/л; |
д) |
магний в сыворотке 0,62 ммоль/л. |
Эталон ответа: а, г
135