Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

подтверждает диагноз;

•провести цитологический тест (симптом папоротника ; частота ложноотрицательных ответов более 20 %);

•использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного α-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;

•провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

(ДИВ).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода

500-1000 грамм, в 51% - при массе плода 1000-2500 грамм, в 81 % - при массе плода более 2500 грамм.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22-24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная

тактика.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

хориоамнионит;

осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:

преэклампсия/эклампсия,

отслойка плаценты,

кровотечение при предлежании плаценты;

декомпенсированные состояния матери;

декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар 1-го и 2-го уровня с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра):

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:

•температуры тела;

•пульса;

•ЧСС плода;

•характера выделений из половых путей;

121

• родовой деятельности.

Объем лабораторного обследования:

•посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах;

•общий анализ крови - лейкоциты, формула - 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

•определение С-реактивного белка в крови, как предиктора хориоамнионита;

•оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут).

Схемы назначения антибиотиков:

•эритромицин per os по 0,5 г через 6 часов до 10 суток

или

• ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток

или

• при выявлении β - гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:

•24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов)

или

•24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов).

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции. Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита:

•лихорадка матери (выше 38°С);

•тахикардия плода (> 160 уд/мин);

•тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными;

•выделения из влагалища с гнилостным запахом;

•повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

Лейкоцитоз (> 18-109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1-2 сутки).

Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению. В cлучae отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).

Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток.

ДИВ не является показанием к экстренному родоразрешению. При сроке беременности >34 недель длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины, что отрицательно влияет на исход родов для плода. Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

При пограничном сроке 32-34 недели беременности выбор акушерской тактики зависит от

122

зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов:

1. Дайте определение невынашиванию беременности? Эталон ответа:

Это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с 1-го дня последней менструации.

2.Дайте определение понятию "самопроизвыльный выкидыш"?

Эталон ответа:

Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют

самопроизвольным выкидышем (абортом) .

3.На какие основные группы можно разделить факторы, ведущие к невынашиванию беременности?

Эталон ответа: Факторы, ведущие к невынашиванию беременности, можно условно разделить на социально -биологические и медицинские.

4.Перечислите основные социально-биологические факторы.

Эталон ответа:

а) факторы внешней среды (время года, место жительства); б) профессия матери и характер ее работы во время беременности;

в) социальная принадлежность матери и объем антенатального ухода; г) возраст матери и число предыдущих родов;

д) выкидыши, перинатальная смерть плода и рождение детей с низкой массой тела в анамнезе;

е) телосложение и масса тела матери; ж) курение, употребление спиртных напитков и т.д.

5.Назовите основные медицинские факторы, которые ведут к невынашиванию беременности.

Эталон ответа:

- эндокринные; - генетические;

- иммунологические; - инфекционные;

- аномалии развития половых органов; - генитальный инфантилизм;

- истмико-цервикалыгая недостаточность; - миома матки; - экстрагениталъкъте заболевания матери;

- осложнения течения беременности.

6.Дайте определение понятию «неразвивающаяся беременность»?

Эталон ответа:

Гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.

7.Дайте определение преждевременным родам?

Эталон ответа:

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 – 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

8.Массо-ростовые показатели плодов, родившихся до 22 недель?

Эталон ответа:

Плоды, родившиеся до 22 нед, имеют рост менее 25 см, массу тела ниже 500 гг.

123

9. Классификация абортов по сроку беременности?

Эталон ответа: По сроку беременности различают ранние (до 12 нед.) и поздние (от 13 до 22 нед.) аборты.

10. Назовитите клинические варианты ранних потерь беременности?

Эталон ответа:

-угрожающий выкидыш;

-начавшийся выкидыш;

-выкидыш в ходу;

-неполный выкидыш;

-полный выкидыш;

-несостоявшийся выкидыш;

-септический выкидыш.

11.Дайте определение привычному выкидышу?

Эталон ответа:

Привычный выкидыш – это самопроизвольное прерывание беременности 3 раза подряд и более.

12.От чего зависит тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности?

Эталон ответа:

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

13.При каких стадиях выкидыша возможно сохранение беременности?

Эталон ответа:

-угрожающий выкидыш;

-начавшийся выкидыш.

14.Назовите 2 варианта медикаментозной терапии при ранних выкидышах?

Эталон ответа:

Медикаментозная терапия возможна в двух вариантах, в зависимости от цели:

1.Пролонгирование беременности (угрожающий или начавшийся выкидыш).

2.Медикаментозное завершение беременности (неразвивающаяся беременность).

15.Классификация преждевременные роды в соответствии со сроком гестации?

Эталон ответа:

22 – 27 недель 6 дней включительно - очень ранние преждевременные роды;

28 - 30 недель 6 дней - ранние преждевременные роды;

31 - 33 недели 6 дней - преждевременные роды;

34 - 36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды.

16. Что является причиной развития респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных?

Эталон ответа: РДС у новорожденных развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких.

17.Основные функции сурфактанта?

Эталон ответа: Сурфактант покрывает альвеолы, способствует их открытию и

Эталон ответа: Глюкокортикоиды (бетаметазон, дексаметазон) и экзогенный сурфактант.

19. При каких акушерских ситуациях абдоминальное родоразрешение позволяет снизить неонатальную смертность недоношенных новорожденных?

Эталон ответа:

-при тазовом предлежании плода; -при наличии двойни с массой тела 2500 г, если один из плодов находится в

тазовом предлежании; -при головном предлежании плода с массой тела 1000-1500 гг.

124

20. На какие группы по патогенезу делятся преждевременные роды?

Эталон ответа:

Преждевременные роды по патогенезу делятся на две основные группы: самопроизвольные и индуцированные.

21. От чего зависит врачебная тактика ведения преждевременных родов?

Эталон ответа:

Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря.

22. Основные направления врачебной тактики при преждевременных родах?

Эталон ответа:

Врачебная тактика должна придерживаться следующих основных направлений:

1.Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2.Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3.Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение, соответствующей группы; проведения профилактики РДС; подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4.Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

23.Перечислите маркеры преждевременных родов?

Эталон ответа:

определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ;

тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки;

выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете.

24.Показания для проведения профилактики РДС?

Эталон ответа:

•преждевременный разрыв плодных оболочек;

•клинические признаки преждевременных родов (см.выше) в 24-34 полные недели;

•беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

25. Общие противопоказания к проведению токолиза?

Эталон ответа:

Акушерские противопоказания:

•хориоамнионит;

•отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

•состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

•пороки развития, несовместимые с жизнью;

•антенатальная гибель плода.

26. Назовите наиболее популярные токолитики в настоящее время?

Эталон ответа:

В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные β 2 - адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.

27. В стационаре какого уровня удается достичь наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно?

Эталон ответа:

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка с массой тела менее 1500 грамм, должны быть заблаговременно переведены в стационар 3-го уровня.

125