Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Схемы применения:

• 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часа (наиболее часто используемая схема);

или

• 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона.

Показания для проведения профилактики РДС:

•преждевременный разрыв плодных оболочек;

•клинические признаки преждевременных родов (см.выше) в 24-34 полные недели;

•беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению.

3 ТОКОЛИЗ.

Токолиз при угрожающих преждевременных родах направлен на подготовку плода к преждевременному рождению, что заключается в проведении профилактики РДС плода и переводе беременной в перинатальный центр (лечебное учреждение III-IV уровня).

Общие противопоказания к проведению токолиза: Акушерские противопоказания:

•хориоамнионит;

•отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

•состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

•пороки развития, несовместимые с жизнью;

•антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика. В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные β 2 - адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.

Селективные β 2 – адреномиметики. Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов. Их представителями в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол. При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с β 2 - адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозин-монофосфата, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу, легко инактивирует цепочечную миозинкиназу и подавляет сократительную активность миометрия.

Противопоказания для использования β2-адреномиметиков:

•сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

•гипертиреоз;

•закрытоугольная форма глаукомы;

•инсулинзависимый сахарный диабет;

•дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Рекомендуемые схемы:

116

Гексопреналина сульфат.

•острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

•при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 амуплы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;

•при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин;

•указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид).

•При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).

• контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Эффективность применения β2-адреномиметиков доказана в плане возможности пролонгирования беременности на 24, 48 час и 7 дней, что, однако не сопровождается снижением частоты РДС или перинатальной смертности. Поиски снижения дозировки и длительности применения препаратов селективных β2-адреномиметиков явились предпосылкой для проведения двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с добавлением интравагинального введения прогестерона, результаты которого продемонстрировали положительный эффект при угрожающих преждевременных родах на фоне сниженной дозы β- миметиков вследствие конкурентного увеличения прогестероновых рецепторов в миометрии .

Блокаторы рецепторов окситоцина. Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атосибан.

Схема применения представлена в таблице:

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на

117

весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются:

•срок беременности <24 или >33 полных недель;

•преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед;

•задержка роста плода и/или признаки его дистресса;

•маточное кровотечение;

•тяжелая преэклампсия;

•внутриутробная смерть плода;

•подозрение на внутриматочную инфекцию;

•предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

•любые другие состояния, касающиеся как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность.

В России атосибан зарегистрирован в качестве токолитика с 2012 г.

Блокаторы кальциевых каналов. На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами:

•меньшая частота побочных эффектов;

•увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений - некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

ВРоссии нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Учитывая малую стоимость нифедипина, проведение регистрационных исследований фирмой-производителем не планируется.

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг

повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям.

Максимальная доза 160 мг/сутки;

или  10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг

(максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

• гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

•тахикардия;

•головные боли, головокружение, тошнота. Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

•постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

•измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

Магния сульфат. Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных средств, для снижения сократительной активности миометрия.

Ионы магния, конкурируя с ионами внутриклеточного кальция, способствуют гиперполяризации мембраны клетки и подавляют активность легкоцепочечной миозинкиназы. Несмотря на это сульфат магния не обладает явным токолитическим эффектом и использование его в качестве токолитика не рекомендуется.

118

В 2009г. проведенный мета-анализ показал, что назначение магния сульфата для токолиза способствует снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

Рекомендуется включать в протоколы токолиза сульфат магния по следующей схеме:

 нагрузочная доза 4г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинацию препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

4. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка.

Схема применения:

ампициллин - начальная доза z грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения;

или

цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;

или

при положительном результате посева на стрептококк группы В начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 грамм каждые 4 часа до родоразрешения.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ.

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоконедоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка с массой тела менее 1500 грамм, должны быть заблаговременно переведены в стационар III уровня.

Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах:

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки о ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

Основная характеристика состояния плода — изменения ЧСС. Вo время родов необходимо осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) этого показателя.

При преждевременных родах может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

119

•Неэффективно рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

•Опасно использование выходных щипцов для рождения головки.

Вакуум-экстракцию плода не следует применять при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных гематом.

Методы родоразрешения. Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды. Нет убедительных данных в пользу кесарева сечения в плане более благоприятного течения неонатального периода при преждевременных родах и задержке роста плода.

Плановое кесарево сечение по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель. Кесарево сечение должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

При ножном предлежании показано кесарево сечение. Кесарево сечение также производится при наличии даже начальных признаков нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ или УЗ-допплерометрии. Выбор вида разреза па матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего маточного сегмента.

После рождения недоношенного ребенка практикуется отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний). Эта технология имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием, поскольку снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и развитие ВЖК. Кроме того, благоприятное влияние оказывает методика сцеживания крови из пуповины.

ДОРОДОВОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) встречается в 30% преждевременных родов и является причинои неонатальной Заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких. Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

ДИАГНОСТИКА ДОРОДОВОГО ИЗЛИТИИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (ДИВ).

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

•предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;

•произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами -

жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде,

120