28.Назовите три основных причины неонатальной смертности недоношенных новорожденных при дородовом излитии околоплодных вод (ДИВ)?
Эталон ответа:
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
29.Назовите клинические признаки хориоамнионита?
Эталон ответа:
Признаки хориоамнионита:
•лихорадка матери (выше 38°С);
•тахикардия плода (> 160 уд/мин);
•тахикардия матери (> 100 уд/мин) - все три симптома не являются патогномоничными;
•выделения из влагалища с гнилостным запахом;
•повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).
30. Является ли хориоамнионит противопоказанием для кесарева сечения?
Эталон ответа:
Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.
Студент должен знать:
•Этиологию невынашивания беременности;
•Эндокринные и иммунные аспекты ранней потери беременности;
•Методики обследования и лечения вне беременности женщин с синдромом потери плода;
•Факторы риска и особенности клинического течения ранних потерь беременности, методы диагностики и лечения;
•Физиологию и эндокринологию преждевременных родов;
•Особенности клиники, диагностики и лечения преждевременных родов;
•Современные методики прогнозирования преждевременных родов;
•Современные методики острого токолиза;
•Современные методы профилактики РДС;
•Тактику врача при дородовом излитии околоплодных вод
•Методы родоразрешения при недоношенной беременности.
Студент должен уметь:
• собрать анамнез; провести опрос пациентки, провести физикальное обследование (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса,
частоты дыхания и т.п.), направить на лабораторно-инструментальное обследование, на консультацию к специалистам;
• интерпретировать результаты обследования, поставить пациентке предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза;
сформулировать клинический диагноз;
• разработать беременной с привычным невынашиванием план прегравидарной подготовки с учетом причины невынашивания, подобрать и назначить лекарственную
терапию, использовать методы немедикаментозного лечения;
• диагностировать начало преждевременных родов, проводить диагностику внутриутробного состояния плода, профилактику синдрома дыхательных расстройств у
недоношенного новорожденного;
•правильно и грамотно обосновать тактику ведения преждевременных родов;
•вести медицинскую документацию различного характера в амбулаторнополиклинических и стационарных учреждениях.
126
Студент должен владеть:
•методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;
•методами наружного и внутреннего осмотра беременной/роженицы;
•методами обследования женщин с привычным невынашиванием в женской консультации;
•методами токолитической терапии и профилактики респираторного дистресс - синдрома у недоношенных новорожденных;
•интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациенток; алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациенток на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза.
Вопросы для самостоятельной работы студентов:
1.Эндокринные и иммунные аспекты ранней потери беременности
2.Методики обследования и лечения вне беременности женщин с синдромом потери
плода
3.Факторы риска и особенности клинического течения неразвивающейся беременности, методы диагностики и лечения
4.Тромбофилии и беременность
5.Современные методы диагностики и лечения истмико-цервикальной недостаточности
6.Физиология и эндокринология преждевременных родов.
Список рекомендуемой литературы:
Основная литература
1.Савельева Г.М. Акушерство. - М., 2000
2.Айламазян Э.К. Акушерство. - М., 2007
3.Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения (клинический протокол), Москва, 2016г.;
4.Преждевременные роды (клинический протокол), Москва, 2014г.;
5.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
Дополнительная литература:
1. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. Новости доказательной медицины дидрогестерона по профилактике и лечению невынашивания беременности. Информационное письмо / X.IO. Симоновская, И.А. Алеев; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.
2.Руководство по репродуктивной медицине /Б. Карр, Р. Блэкуэлл, Р. Азиз (ред.). Пер.
сангл, под общей редакцией д.м.н., проф. И.В. Кузнецовой. М.: Практика, 2015. 832 с.
3.Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «12» ноября 2012 г. № 572н.
4.Кохрановское руководство: Беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, 5.Апфиревич и др. / Под общ. ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. М.:
Логосфера, 2010. 440 с. Перевод изд. A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. ISBN 978-5-98657-021-1.
127
5.Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of recurrent miscarriage. Gynecological Endocrinology. 2015, ISSN: 0951-3590 5.
6.Kumar A., Begum N., Prasad S. et al. Oral dydrogesterone treatment during early pregnancy to prevent recurrent pregnancy loss and its role in modulation of cytokine production: a double-blind, randomized, parallel,placebo-controlled trial. Fertil. Steril. 2014. Vol. 102: 1357-1363.
128
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Цель занятий: Ознакомиться с современными методами диагностики и лечения асфиксии новорожденного.
Место занятия: Родильный зал, реанимационное отделение, центр пренатальной диагностики, учебная комната.
Наглядные пособия: кардиотокограф, аппарат ИВЛ, УЗИ-аппарат, история развития новорожденного.
Содержание занятия:
В настоящее время под термином «асфиксия новорождённого» понимают такое состояние новорождённого, которое в силу различных причин, возникающих в перинатальном периоде, сопровождается недостатком кислорода и развитием ацидоза, что, в свою очередь, приводит к повреждению, по крайней мере, двух или более органов (лёгкие, сердце, печень, головной мозг, почки).
Термином «асфиксия новорождённых» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребенка, имеющего признаки сердечной деятельности. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и, в части случаев, острую сердечно-сосудистую недостаточность.
Этиология и патогенез.
Частота асфиксии, по данным различных авторов, варьирует от 0,3 до 1,8%. Причиной рождения ребенка в состоянии асфиксии могут быть любые патологические изменения в организме матери, приводящие к хронической гипоксии плода:
Преэклампсия/Эклампсия Сахарный диабет Материнская инфекция.
Употребление матерью наркотических веществ, алкоголя и некоторых лекарств во время беременности.
Кровотечение во II или III триместрах беременности. Невынашивание и перенашивание беременности. Многоплодная беременность.
Плацентарная недостаточность.
Заболевания плода, приводящие к его гипоксии (ГБП, инфекционные заболевания). Причины острой асфиксии в процессе родов:
Предлежание плаценты или ПОНРП. Выпадение пуповины во время родов.
Применение общего обезболивания и операция КС.
Аномалии родовой деятельности (затянувшиеся или быстрые и стремительные роды, дискоординация родовой деятельности).
Брадикардия во время родов.
Аспирация ОВ, особенно мекониальными.
Примерно, у 50% всех новорождённых, нуждающихся в реанимационной помощи, отмечают признаки возможной асфиксии при рождении. Определение следующих признаков в процессе родов может указывать на низкую оценку по шкале Апгар при рождении:
·Подсчёт движений плода (чувствительность признака-12–50%, специфичность – 91-
97%).;
Нестрессовый тест (чувствительность - 14–59%, специфичность - 79–97%); Биологический профиль плода (типично положительное соотношение 2,5–27,4, negative
likelihood ratio- 0,2–0,9);
Изменение ЧСС плода (чувствительность70%, специфичность - 80%);
129
рН крови, взятой из вены головки плода (при проведении кардиомониторного наблюдения чувствительность снижается до 31%, но повышается специфичность до 93%).
Снижение объёма ОВ, присутствие мекония в ОВ бывают прогностическими признаками низкой оценки по шкале Апгар. Внутриутробно плод получает кислород через плаценту, альвеолы заполнены фетальной лёгочной жидкостью, которая продуцируется лёгкими. В результате функционирования артериального протока основная часть кровотока не проходит через лёгкое. К концу внутриутробного периода количество фетальной лёгочной жидкости составляет 30 мл/кг массы тела и соответствует функциональной остаточной ёмкости легких после рождения. С началом постнатального дыхания большая часть фетальной лёгочной жидкости удаляется, и альвеолы заполняются воздухом. Одновременно с раздуванием лёгких и удалением фетальной лёгочной жидкости, открываются артериолы лёгких, и увеличивается кровоток через данный орган. Артериальный проток постепенно закрывается в течение раннего неонатального периода.
В момент рождения при прохождении плода через естественные родовые пути фетальная лёгочная жидкость при сдавлении грудной клетки удаляется через нос и рот. Жидкость, оставшаяся в альвеолах, дренируется через лимфатические сосуды лёгких. Чем эффективнее первые дыхательные движения, тем быстрее удаляется фетальная лёгочная жидкость из альвеол.
Убольшинства доношенных новорождённых первые дыхательные движения эффективны и фетальная лёгочная жидкость замещается воздухом. Удаление фетальной лёгочной жидкости может быть затруднено у новорождённых с нерасправившимися лёгкими, что характерно для недоношенных детей, и обусловлено апноэ, неэффективными первыми дыхательными движениями. При апноэ лёгкие не расправляются и фетальная лёгочная жидкость задерживается в альвеолах. По этой причине необходимо немедленно начинать ИВЛ для того, чтобы расправить альвеолы и удалить фетальную лёгочную жидкость.
Унедоношенных новорождённых или у детей, родившихся в наркотической депрессии, возможны слабые, неэффективные дыхательные движения. Нерегулярные дыхательные движения по типу «гаспс», возникающие при первичном апноэ, недостаточны для полного расправления лёгких. Для того чтобы фетальная лёгочная жидкость была удалена, внутригрудное давление при первых вдохах должно быть больше, чем при последующих примерно в 2–3 раза.
Эффективная оксигенация тканей зависит от поступления достаточного количества кислорода и адекватного кровотока через капилляры лёгких. С первым вдохом ребенка происходит не только расправление легких, но и увеличение лёгочного кровотока (лёгочной перфузии). Снижение лёгочного кровотока может возникнуть в результате спазма лёгочных сосудов (вазоконстрикции), причиной которого бывают асфиксия, гипоксемия и метаболический ацидоз. Артериальный проток остаётся открытым и сохраняется фетальная циркуляция: кровь через открытый артериальный проток попадает в большой круг кровообращения, минуя лёгкие. При гипоперфузии лёгких нет достаточной оксигенации тканей
,даже если сохраняется нормальная вентиляция лёгких.
Клиническая картина
Клиническая картина асфиксии проявляется или отсутствием дыхания вообще или неадекватными дыхательными движениями, уменьшением ЧСС и силы сердечных сокращений, цианозом или бледностью кожных покровов, снижением нервно-рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. Между выраженностью клинических проявлений и изменениями биохимических показателей крови, связанных с гипоксемией, отмечают прямую зависимость. В связи с этим степень тяжести асфиксии можно определить на основании результатов физикального обследования состояния дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС и на основании лабораторной оценки КОС крови, концентраций малатов, лактатов и других метаболитов, попадающих в кровь из клеток в результате анаэробного гликолиза.
Для объективной оценки степени тяжести асфиксии при рождении в 1952 г. была предложена шкала APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity and Respiration). Однако в
настоящее время решение о необходимости реанимационных мероприятий и объёме
130