Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

2-ой вариант - плодное яйцо расположено нормально, эмбрион < 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется. Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет ±18 %. В ряде случаев это может привести к ложноположительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через 7 - 10 дней. Диагноз

“неразвивающаяся беременность” должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Урежение сердцебиения плода (менее 100 ударов в минуту в 5-7 недель гестации) и ретрохориальная гематома не должны быть использованы для постановки диагноза нежизнеспособной маточной беременности. Эти результаты требуют оценки в динамике через 7-10 дней.

Беременность неизвестной локализации:

Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или показателе ХГЧ выше 1000 МЕ/л.

Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.

Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в 8-31% случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность. В специализированных отделениях ультразвуковых методов исследования частота постановки диагноза «Беременность неизвестной локализации» меньше и составляет 8-10%.

Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних сроков беременности.

Врач, выполняющий сканирование, должен дать четкое разъяснение полученных результатов и предположить возможный диагноз. Для оформления результата исследования и обоснования выводов должны быть сделаны соответствующие фотографии и заполнены протоколы УЗИ для ранних сроков беременности, желательно сохранение информации на электронном носителе.

Гормональная диагностика. Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности. При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.

УЗИ и оценка уровня ХГЧ в динамике позволяют клиницисту определить локализацию и перспективы для ранней беременности. Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования ХГЧ.

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила:

Среднее время удвоения величины ХГЧ составляет 1,4-2,1 дней;

У 85% пациенток каждые 48 часов уровень ХГЧ увеличивается на 66% и более, у 15% - на 53-66% (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост уровня ХГЧ на

53%);

Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или

107

равно 3 мм. Это соответствует величине ХГЧ 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Выжидательная тактика. При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность всё-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.

Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.

В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку о высокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.

Медикаментозная терапия. Возможна в двух вариантах, в зависимости от цели:

1.Пролонгирование беременности (угрожающий или начавшийся выкидыш).

2.Медикаментозное завершение беременности (неразвивающаяся беременность).

Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.

При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной

гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения. Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.

Для купирования выраженных болевых ощущений при самопроизвольном аборте эффективно применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно. При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с

гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней. Эффективно применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечения, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери, частоту врожденных аномалий у плода.

Схемы назначения гестагенов:

Дидрогестерон:

Угрожающий выкидыш - 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.

Привычный выкидыш - 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон: привычный и угрожающий выкидыш -

интравагинально, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации. Комбинировать различные гестагены при лечении невынашивания нецелесообразно).

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату: избыточные дозы препарата блокируют рецепторы, т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш.

108

Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.

Медикаментозная терапия, направленная на прерывание беременности.

«Медикаментозный кюретаж» является разумной альтернативой хирургическому опорожнению матки при выкидыше, полностью не заменил его. В настоящее время около 20% женщин предпочитают медикаментозный метод, аргументируя это возможностью избежать применения общей анестезии и развитие в дальнейшем хронического эндометрита и возможного вторичного бесплодия.

Описаны разные методы «медикаментозного кюретажа» с использованием аналогов простагландинов (гемепроста или мизопростола), с предварительным использованием или без использования антипрогестина (мифепристона). Эффективность метода варьирует в широких пределах - от 13% до 96%. К факторам, которые влияют на этот показатель, относятся тип выкидыша и использование УЗИ для дальнейшего наблюдения. Также важны общая доза вводимых простагландинов, продолжительность и путь введения.

Схема применения Мизопростола при выкидыше в ранние сроки беременности:

-Начальная доза мизопростола 800 мкг вагинально (исследования показали, что более низкие дозы и пероральное введение менее эффективны).

-Если нет ответа на первую дозу, может вводиться ещё одна повторная доза, но не ранее чем через 3 часа после первой дозы и не позднее 7 дней (оптимально - через 48 часов).

-В течение двух-шести часов после введения мизопростола обычно возникают умеренные схватки и кровотечение. Предварительное введение нестероидных противовоспалительных препаратов предупредит такие побочные эффекты как лихорадка, озноб и сильные спастические боли. В ряде случаев могут потребоваться более сильные обезболивающие препараты.

-Rh(D) отрицательные и несенсибилизированные женщины должны получать анти- Ш1(0)-иммуноглобулин в течение 72 часов после первого приема мизопростола.

-Ультразвуковое исследование для оценки опорожнения матки может быть выполнено в течение 7-14 дней.

-Необходимо учитывать указания пациентки на наличие или отсутствие экспульсии элементов плодного яйца.

-Если мизопростол оказался неэффективным можно выбрать выжидательную тактику или произвести аспирационный кюретаж, например вакуум-экскохлеацию. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение служит методом выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также при инфицированном выкидыше. Оно позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом. Хирургическое вмешательство также может быть предпочтительным в ситуациях, когда имеются сопутствующие заболевания (тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, расстройства гемодинамики и др.). Многие женщины предпочитают хирургическое вмешательство, потому что оно обеспечивает более быстрое завершение беременности. Хирургическое лечение не проводят в случае полного самопроизвольного выкидыша (шейка матки закрыта, кровотечения нет, кровянистые выделения скудные, матка хорошо сократилась, плотная). Обязателен ультразвуковой контроль для исключения задержки в полости матки элементов плодного яйца.

Аспирационный кюретаж (с электрическим источником вакуума или мануальный вакуумаспиратор) имеет преимущества перед инструментальным выскабливанием полости матки, поскольку менее травматичен, может быть выполнен в амбулаторных условиях под местной парацервикальной анестезией. Инструментальное опорожнение матки более травматично, требует анестезиологического пособия и экономически более затратное.

Вакуум-аспирация предпочтительнее выскабливания в случае неполного выкидыша, что связано с меньшей кровопотерей, меньшей болью и меньшей продолжительностью процедуры.

109

Рутинное использование металлической кюретки после вакуумной аспирации не требуется. Использование окситоцина в момент кюретажа также ассоциируется с меньшим объемом кровопотери.

Гистологическое исследование. Ткань, полученная в результате выкидыша, должна быть отправлена на гистологическое исследование для подтверждения наличия маточной беременности, а также исключения внематочной беременности или трофобластической болезни.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках. Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию.

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи. Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Привычное невынашивание.

Привычный выкидыш – это самопроизвольное прерывание беременности 3 раза подряд и более. В популяции отмечается в 2 % беременностей. В структуре невынашивания привычный выкидыш составляет 5-20%.

Привычное невынашивание – это осложнение течения беременности, в основе которого лежат нарушения репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, волчаночный антикоагулянт (ВА) и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при привычном невынашивании структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции.

При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности. Производят гистеросальпингографию на 18-20-й день цикла или гистероскопию для исключения пороков развития матки и наличия внутриматочных синехий; УЗИ матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности, поликистозных яичников; гемостазиограмму; определение волчаночного антикоагулянта и других антител; спермограмму супруга.

После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости – стимуляцию овуляции клостилбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случаях НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят электрофорез магния с 5-го дня цикла.

При наступлении беременности осуществляют контроль за уровнем хорионического гонадотропина (ХГ), проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется выполнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа или донора. После введения лимфоцитов мужа в

110