Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Цель занятия: ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой, диагностикой, лечением и профилактикой самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Обозначить основную задачу акушеров-гинекологов в настоящее время – обеспечение предгестационной подготовки супружеских пар с потерями беременности в анамнезе, тщательное мониторирование беременности в плане профилактики инфекционновоспалительных осложнений, использование данных доказательной медицины при проведении вторичной профилактики угрожающих преждевременных родов и бережное родоразрешение с применением новых технологий по снижению неонатальной заболеваемости и смертности.

Место занятия: родильный зал, предродовая палата, отделение пренатальной диагностики.

Содержание занятия:

Невынашивание беременности.

Невынашивание беременности - это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с 1 -го дня последней менструации.

Терминология, рекомендуемая для использования:

Этиология невынашивания беременности.

Этиология невынашивания беременности чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания беременности, так как трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности. Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин , действ ую щих одновременно или последовательно.

Факторы, которые ведут к невынашиванию беременности, можно условно разделить на социально -биологические и медицинские.

В развитии невынашивания беременности социально-биологические факторы имеют существенное значение. Например, недонашивание связывают с такими факторами внешней среды, как место жительства, профессия матери и характер ее работы во время беременности, социальная принадлежность и объем антенатального ухода. Установлено также, что к преждевременному рождению ребенка имеют отношение и многие

102

параметры, характеризующие мать и течение беременности: расовая принадлежность, возраст и число предыдущих родов (паритет), телосложение и масса тела матери, курение, употребление спиртных напитков, интервал между родами, наличие в анамнезе выкидышей, перинатальной смерти плода и рождения детей с низкой массой тела.

С реди м едицин ских фак торов , к оторые ведут к невынашиванию беременности, особое значение имеют эндокринные, генетические, иммунологические, инфекционные, аномалии развития половых органов, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, осложнения течения беременности; факторы, связанные с плодом (многоплодная беременность, многоводие, неправильное положение плода). К преждевременному прерыванию беременности могут привести преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание или низкое прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8-11 нед - 41-50%, на сроке 16-19 нед она снижается до 10-20%. Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах бывают аутосомные трисомии - 52%, моносомии X - 19%, полиплоидии - 22%, другие формы составляют 7%.

Необходимо стремиться выявить причины прерывания беременности, поскольку эти факторы могут привести к повторным (привычным) выкидышам.

Факторы, связанные с ранней потерей беременности:

Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%).

Употребление алкоголя (умеренное).

Использование кофеина (дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе, или более 100 мг

кофеина).

Курение (более 10 сигарет в день).

Употребление кокаина.

Хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки).

Инфекции у матери: листериоз, сифилис, хламидии, токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы влагалища (противоречивые данные).

Препараты: итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик),

нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин

ивенлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием).

Ожирение.

Предыдущая потеря беременности на раннем сроке (риск последующей потери

беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5%).

Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии.

Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов.

Другие факторы.

 Лихорадка (гипертермия) (повышение температуры тела более 37,7° С приводит к

103

увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей).

Непосредственная травма плодного яйца (риск при травме, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез), составляет 1- 5%).

Дефицит фолиевой кислоты (повышается риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 нед беременности, что обусловлено большей частотой формирования аномального кариотипа плода).

Самопроизвольный выкидыш (аборт).

Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют

самопроизвольным выкидышем (абортом) . Срок беременности 22 нед. отделяет выкидыш от преждевременных родов.

Плоды, родившиеся до 22 нед, имеют рост менее 25 см, массу тела ниже 500 гг. В большинстве случаев они нежизнеспособны даже при самом высококвалифицированном неонатальном уходе.

Самопроизвольный выкидыш — самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.

Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется клинической стадией прерывания беременности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАННИХ ПОТЕРЬ БЕРЕМЕННОСТИ.

Угрожающий выкидыш - тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.

Начавшийся выкидыш - боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.

Септический (инфицированный) выкидыш - прерывание беременности,

сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс

104

чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами,

грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, сепсиса.

Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.

ДИАГНОСТИКА

Оценка состояния пациентки и диагноз ставится на основе анализа жалоб, анамнеза, физикального осмотра и дополнительных клинических исследований. Ультразвуковое сканирование должно быть выполнено как можно быстрее, если потребуется, то в экстренном порядке. Во всех случаях следует провести начальную оценку параметров гемодинамики.

Жалобы: Жалобы на кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и поясничной области, возникшие на фоне задержки менструации. Примерно четверть всех беременностей осложняются кровотечением до 22 недель, из них 12-57% заканчиваются выкидышем. В то время как обильные вагинальные кровотечения связаны с повышенным риском потери беременности, некоторые исследования показали, что мажущие кровянистые выделения или небольшое кровотечение не увеличивает риск выкидыша.

Анамнез: Характер менструального цикла и дата последней менструации; предыдущие беременности, их исходы, особенно наличие выкидышей; гинекологические заболевания и операции; если применялись ВРТ, указать вид и дату; заключение УЗИ (если было); симптомы ранних сроков беременности; наличие ассоциированных симптомов: вагинальное кровотечение (сроки, степень и тяжесть) + боли (внизу живота / схваткообразные / боли в спине) + синкопальные состояния при перемене положения тела + рвота + боль в плече; выделение из половых путей продуктов зачатия (элементов плодного яйца).

Физикальное обследование:

Базовые обследования (температура, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление). Пальпация живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости).

Влагалищное исследование:

oОсмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое

исследование).

o Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.

Ультразвуковое сканирование. Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности.

Жизнеспособная маточная беременность:

Плодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% - в зависимости от срока гестации. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.

Беременность неопределенной жизнеспособности:

1-й вариант - плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца < 20 мм, эмбрион не визуализируется;

105