Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ В АКУШЕРСТВЕ

Цель занятия: освоить понятия "изоиммунизация" и "иммунологический конфликт", причины их развития при беременности, ознакомить студентов с патогенезом развития гемолитической болезни плода и новорожденного, изучить современные методы диагностики форм и степени иммунологического конфликта и гемолитической болезни плода, а также методы их профилактики и лечения до беременности и при беременности.

Место занятия: учебная комната, отделения новорожденных и патологии беременных, кабинет функциональной диагностики, женская консультация.

Наглядные пособия: таблицы, рисунки и слайды с изображением механизма развития иммунологического конфликта, форм гемолитической болезни плода, инструментария и аппаратуры, используемых для диагностики и терапии гемолитической болезни плода и новорожденного.

Основные вопросы темы:

1.Иммунологичсекая несовместимость.

2.Понятие об эритроцитарных антигенах: групповых, резус, MNSs, Keлл, Даффи, Лютеран, Кидд и др., механизм образования антител.

3.Понятие о лейкоцитарных антителах.

4.Понятие о тромбоцитарных антигенах и антитромбоцитарных антителах.

5.Резус-геном. Частота резус-антигена (фактора); патогенность Д-антигена. Механизм резус-сенсибилизации, и возникновения эритробластоза, гемолитической болезни новорожденного. Пренатальное обследование резус - отрицательных женщин в женской консультации; акушерская тактика в родах, профилактика резус-сенсибилизации (конфликта). Лечение новорожденного с гемолитической болезнью.

6.АВО-несовместимость (несовместимость по групповым антигенам), механизм АВОнесовместимости; гемолиз эритроцитов у плода и новорожденного.

8.Несовместимость по тромбоцитарным антигенам, механизм сенсибилизации; транзиторная тромбоцитопения новорожденного.

9.Этиопатогенез изоиммунизации и гемолитической болезни плода.

10 Клинико-лабораторные методы диагностики изоиммунизации во время беременности.

11. Ведение беременности и родов у резус-отрицательных женщин в зависимости от тяжести изоиммунизации и антенатального состояния плода.

12.Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных.

13.Методы профилактики изоиммунизации матери и гемолитической болезни новорожденных.

Содержание занятия.

Иммунологический конфликт при беременности развивается при несовместимости крови матери и плода по АВО-системе или по резус-фактору и крайне редко по другам факторам крови (система Кели, Даффи, Лютеран, Льюис).

Резус-фактор является протеином и содержится в основном в эритроцитах, в меньшей степени - в лейкоцитах и тромбоцитах. Существуют основные разновидности резус-факгора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген Д, содержащийся в крови в 85% людей, антиген С, содержащийся в крови у 70%, антиген Е, имеющийся у 30% людей.

Развитие конфликта возможно, когда у резус-отрицательной матери развивается резусположительный плод.

При определенных ситуациях, способствующих повышению проницаемости ворсин хориона (преэклампсия беременных, угроза прерывания, экстрагенитальная патология), возможно проникновение фетальньгх эритроцитов в кровеносное русло матери. Инородный для

91

материнского организма белок, которым является резус-антиген эритроцитов плода, вызывает выработку антирезус-антител.

Наличие в крови беременной антител позволяет говорит о сенсибилизации материнского организма. Возможными путями сенсибилизации являются предшествующие беременности гемотрансфузии резус-положительной крови.

При групповой несовместимости антигены плода А и В в некоторых случаях также вызывают повышенную выработку антител. При этом чаще проявляется иммунологическая несоместимость при наличии у матери О (I) группы крови, у плода - А (II), реже - В (III) группы.

Вслучае группового иммунологического конфликта в крови матери, помимо естественных или антител (титр которых может быть выше 1:512 и 1:256 соответственно), появляются и иммунные антитела: агглютинины и гемолизины. Присутствие АВО-гемолизинов всегда свидетельствует о сенсибилизации даже при низком титре агглютининов.

Иммунные антитела (антирезус и групповые), проникая из кровотока беременной к* плоду, вступают в реакцию с эритроцитами последнего (реакция антиген-антитело). При этом происходит гемолиз эритроцитов и образование непрямого токсического билирубина. У плода развивается гемолитическая болезнь. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. Анемия и желтуха являются основными симптомами гемолитической болезни.

Втяжелых случаях непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток, преимущественно на окислительное фосфорилирование.

Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии, развивается так называемая ядерная желтуха. Усиливающаяся анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов, развивается анасарка.

Диагностика гемолитической болезни (ГБ) основывается на изучении анамнеза, определении титра резусили групповых антител, исследовании сердечной деятельности плода, околоплодных вод и ультразвукового сканирования.

Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрапсфузий без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности в поздние сроки, антенатальной смерти плода при предыдущих беременностях, либо рождения ребенка с желтушно-анемической или отечной формой является прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода при данной беременности.

Определение антител в крови матери имеет лишь относительное значение как для прогноза исхода беременности, так и наличия резус-конфликта между матерью и плодом.

На основании различия серологических свойств антитела делятся на "полные" и "неполные". "Полные" антитела относятся к иммуноглобулину М, имеют крупную молекулярную массу, почти не проникают через плаценту и не играют большой роли в развитии ГБ. "Неполные" антитела (блокирующие и агглютинирующие) представляют собой иммуноглобулин U, в силу своей мелкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной ГБ.

Количество антител выявляется путем определения их титра. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус -положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2; 1:4; 1:16). Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться, а также встречается "скачущий" тип титра антител (смена подъемов и спадов титра неполных антител). Вероятность заболевания плода увеличивается при определении последнего вида изменения титра антител.

Исследование сердечной деятельности (ЭКГ, ФКГ, кардиотокография)

92

показывает, что у плодов с гемолитической болезнью, особенно при желтушной и отечной форме имеются признаки хронической гипоксии.

На кардиотахограмме, помимо брадикардии, стойкой монотонности ритма, отсутствия или извращения реакции частоты функциональных проб, при отечной форме ГБ регистрируется синусоидальный тип кривой и резкое угнетение двигательной активности плода.

У плодов с легкой формой ГБ изменения сердечной деятельности носят менее выраженный характер.

Ультразвуковое сканирование целесообразно производить в следующие сроки беременности - 20-22 нед., 24-26 нед., 30-32 нед., 34-36 нед. и непосредственно перед родами. До 20 недель беременности определить признаки гемолитической болезни не удается. Для гемолитической болезни при УЗИ характер но увеличение толщины плаценты и размеров живота плода.

Для исследования околоплодных вод производится операция амниоцентеза. Амниоцентез может быть проведен двумя путями: трансабдоминально или через цервикальный канал.

В околоплодных водах определяют оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр антител и пол плода. Если амниоцентез производится перед родоразрешением, то околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких плода.

Ведение беременности

Увсех беременных с неизвестной резус принадлежностью необходимо определить ее при первом обращении к врачу женской консультации вне зависимости от того, предстоят ли роды или планируется прерывание беременности.

Беременные с резус-отрицательной кровью должны систематически обследоваться на наличие антител и их титра. У несенсибилизированных первобеременных женщин антитела определяют 1 раз в 2 месяца; у беременных с явлениями резус-сенсибилизации кровь на антитела исследуется 1 раз в месяц до 30 нед., с 32 по 35 нед. - 2 раза в месяц, а затем еженедельно.

Целесообразно исследовать кровь на наличие групповых антител у первобеременных женщин, если у них имеется О (I) группа, а у мужа А (II) или В (III), т.к. гемолитическая болезнь при несоместимости АВО может возникнуть и при первой беременности. Наличие резуссенсибилизации не является показанием для прерывания беременности.

Всем беременным с резус-отрицательной кровью даже при отсутствии у них в крови антител следует проводить амбулаторно неспецифическую десенсибилизирующую терапию 3 раза в течение беременности по 10-12 дней в I, II, III триместрах беременности. Неспецифическая терапия проводится по схеме: внутривенное введение 20 мл 40% р-ра глюкозы с 2,0 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и100 мг кокарбоксилазы; внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день, препараты железа, токоферола ацетат. На ночь рекомендуется принимать антигистаминные препараты.

Уженщин с выраженной сенсибилизацией, помимо вышеуказанной терапии, необходимо включать малые дозы преднизолона: 0,005 мг ежедневно с 26-28 недели вплоть до родов.

Беременным, в анамнезе которых были самопроизвольные выкидыши, при родах плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолитической болезни в специализированном учреждении рекомендуется применять плазмоферез. Последний заключается в изъятии у беременных определенного объема плазмы, содержащей антитела, с помощью различных аппаратов. Замещение изъятой плазмы производят плазмозаменителем в адекватном количестве под контролем содержания белка в крови беременной.

В настоящее время в ходе антенатальной профилактики принято вводить RhoGAM резус-отрицательным беременным на 28-й неделе, иногда с повторной инъекцией на 34-й неделе. После первой беременности при вероятном резус-конфликте тест на резус-конфликт

93

необходимо пройти во время планирования беременности или до 28 недели беременности, т. к. обычно к этому времени у резус-отрицательной матери может начаться синтез антител против плода.

Недавно генетиками разработана методика ДНК - диагностики резус-фактора внутриутробного плода. Достоверность диагностики почти 100%, это определение существенно меняет подходы к ведению беременности и делает его персонифицированным. При резусотрицательной принадлежности крови плода предлагаемые для профилактики конфликта не проводятся, не выполняется антенатальное ведение анти-резус глобулина.

Ведение родов

При наличии гемолитической болезни плода необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Родоразрешение следует проводить на 37-38 неделях беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов плода гемолитическая болезнь протекает более тяжело, он чаще страдает от РДС, возможна родовая травма.

Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение предпринимается при наличии дополнительных акушерских осложнений.

Для лечения желтушной анемической формы гемолитической болезни новорожденных при цифрах гемоглобина менее 150 г/л необходимо произвести переливание резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

I. Оперативное.

II.Консервативное. Оперативное:

а) заменное переливание крови, б) плазмоферез, в) гемосорбция. Показания для оперативного лечения.

Лабораторные:

1. Уровень билирубина:

в пуповинной крови более 170 мкмоль/; на 1-е сутки - более 170 мкмоль/л; на 2-е сутки – более 256 мкмоль/л; на 3-и сутки - более 340 мкмоль/л.

2.Почасовой прирост билирубина более 7 - 8 мкмоль/л.

3.Уровень гемоглобина менее 150 г/л., гематокрита менее 40%

Клинические:

Наличие признаков ГБН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (положительная реакция Кумбса, тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей).

Появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного. Подбор крови для ОЗПК:

1)Операция ЗПК проводится в 2-х или 3-х кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных равен 85-90 мл и соответственно составляет 170 – 250 мл/кг.

2)Для операции используют эритроцитарную массу и плазму или компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликта:

при Rh-несовместимости - переливается цельная резус-отрицательная кровь одногруппная с кровью ребенка;

при АВО-несовместимости - эритроцитарная масса О(I) группы (отмытые эритроциты) крови, резус принадлежности ребенка и плазма АВ(IV) группы крови в соотношении 2:1.

при двойном конфликте - переливается эритроцитарная масса О(I) группы, резусотрицательная и плазма АВ(IV) в соотношении 2:1.

Техника ОЗПК:

Операция проводится в стерильных условиях. Катетерезируется пупочная вена, проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-х кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин.) совместимости, после чего проводится

94

попеременное выведение и введение крови по 10 - 20 мл. со скоростью 3–4 мл в минуту. Длительность операции зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 3 до 3,5 часов. После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вводят 1 мл 10% раствора глюконата кальция. За время операции объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной.

После окончания ОЗПК, первые 3 часа ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной крови, глюкозой, электролитами, билирубином.

Возможные осложнения ОЗПК:

сердечная недостаточность (при быстром введении большого количества крови вследствие гиперволемии, перегрузки объемом);

сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитратов;

инфицирование; воздушная эмболия (при малом диаметре катетера из-за отрицательного давления в

пупочной вене); перфорация пупочной вены и кишечника катетером;

тромбозы воротной вены (из-за травмы катетером и повышенной вязкости крови); портальная гипертензия; анафилактический шок; гипотермия; ДВС-синдром.

Консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных:

І. Инфузионная терапия. Проводится с целью дезинтоксикации, улучшения процессов конъюгации и выведения билирубина.

1) Используемые растворы:

-кристаллоиды – 5 – 7,5 – 10% растворы глюкозы;

-коллоиды – плазма, криопрепицитат, 5% раствор альбумина (10 – 15 мл/кг), последний противопоказан при критических цифрах билирубина.

2) Объем жидкости для инфузионной терапии составляет обычно от 50 до 100 мл/кг массы тела ребенка.

3) Скорость внутривенного капельного введения жидкости – 3 – 5 капель в минуту (10

мл/час).

ІІ. Фототерапия – самый эффективный и безопасный метод консервативного лечения желтушной формы гемолитической болезни новорожденных.

1) Суть фототерапии: под действием света с длиной волны 460 нм происходит превращение в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками.

2) Используются лампы голубого (дневного) света, а также синего и зеленого света. 3) Расстояние от лампы до ребенка – 45 – 50 см.

4)Показания к началу фототерапии: уровень билирубина у доношенных новорожденных – более 205 мкмоль/л; у недоношенных – 170 мкмоль/л.

5)Лечение проводится непрерывным ( 24 часа в сутки) и прерывистым методами (по 2 часа через 2 часа, по 4 часа через 2 часа). Фототерапия длительностью менее 12 часов в сутки считается неэффективной.

6)На время сеанса ребенок обнаженным помещается в кювез. Глаза и гонады закрываются.

7)Курсовая доза 72 - 90 часов.

1)потеря воды. Для ее предотвращения дети должны дополнительно получать жидкость в объеме 20 – 25 мл/кг;

2)зеленый стул (выводятся фотодериваты билирубина);

95