плацентарного кровообращения, результатом чего является внутриутробная гипоксия плода.
Лечение. При дискоординированной родовой деятельности требуется проведение психотерапии, создание медикаментозного сна-отдыха; использование анальгетических (промедол 20-40 мг), седативных (седуксен 10 мг), спазмолитических (но-шпа 2% — 2-4 мл; баралгин 5 мл; папаверин 2% — 2,0 мл) средств и реже акушерского наркоза. Очень хороший эффект наблюдается от применения аналгезии, особенно с премедикацией, иногда эффективным оказывается вскрытие плодного пузыря. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств назначаются в-миметики — партусистен или гинипрал 0,5 мг в 250,0 мл физраствора капельно. Роды ведут под постоянным врачебным контролем и мониторным наблюдением за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При отсутствии эффекта, а также при наличии дополнительных осложнений беременности или их возникновении в родах показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Наиболее редкой патологией сократительной деятельности матки являются судорожные схватки — тетания матки, которая характеризуется следующими одно за другим сокращениями, паузы между схватками практически отсутствуют. При исследовании отмечается гипертонус, сохраняющийся длительно, в определенный момент тонус матки медленно снижается до нормального и быстро повышается вновь. Причиной судорожных схваток могут быть клиническое несоответствие таза и плода, многократные влагалищные исследования, оперативные вмешательства (акушерские повороты, щипцы, экстракция плода за тазовый конец и др.), проводимые без обезболивания и безуспешно, часто без соблюдения техники операции и учета акушерских условий. Спастические сокращения матки могут наступить при передозировке утеротонических препаратов. Клинически при тетании матки выражено общее беспокойство, непрекращающиеся, "распирающие" боли в животе, желание тужиться, боли в пояснице и крестце, тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. При пальпации матка каменистой плотности, болезненная. В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода.
Лечение заключается в проведении наркоза, после которого родовая деятельность часто нормализуется, и роды заканчиваются самопроизвольно. При подготовленных родовых путях и наличии условий (полное открытие шейки матки, предлежащая часть в узкой части полости малого таза) под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде под глубоким наркозом производят плодоразрушающую операцию с последующим ручным отделением, выделением последа и ревизией матки для исключения ее разрыва.
Профилактика аномалий родовой деятельности должна начинаться задолго до родов. Важное значение имеет осуществление мероприятий по гигиене детского и школьного возраста, рациональному режиму питания, физкультуре, обеспечивающих гармоничное развитие женского организма, реабилитация при наличии каких-либо заболеваний до репродукции.
В период беременности необходимо осуществление гигиенических мероприятий, полноценное питание, богатое витаминами и микроэлементами, и рациональная физическая нагрузка. Рекомендуется умеренный физический труд без подъема тяжестей и вибрации тела, лечебная физкультура, ежедневное пребывание на свежем воздухе от 2 до 4 часов, ночной сон не менее 8-10 часов. Со второй половины беременности для предупреждения чрезмерного растяжения брюшного пресса и отвисания живота женщина должна носить бандаж.
Группу риска по аномалиям родовой деятельности составляют первородящие, особенно старше 27 лет, многорожавшие женщины, имеющие в анамнезе хронические воспалительные заболевания гениталий, с патологией шейки матки, первичными и вторичными расстройствами менструальной функции с экстрагенитальными заболеваниями, в том числе анемией.
Контрольные вопросы и эталоны ответов
1. Какова причина развития аномалий родовой деятельности?
66
Эталон ответа: Нарушение нейроэндокринной регуляции на разных уровнях, начиная от коры головного мозга до рецепторного аппарата матки.
2.Как часто встречаются аномалии родовой деятельности? Эталон ответа: От 2 до 10% от всех родов.
3.Что называется первичной слабостью родовой деятельности?
Эталон ответа: С начала родовой деятельности схватки слабые, редкие,
короткие.
4. В каком периоде родов наблюдается первичная слабость родовой деятельности? Эталон ответа: В первом периоде родов.
5.Что такое вторичная слабость родовой деятельности?
Эталон ответа: После нормальной родовой деятельности схватки становятся
редкими, короткими и слабыми.
6.В каком периоде родов может наблюдаться вторичная слабость родовой деятельности? Эталон ответа: В первом и во втором периодах родов.
7.Какие изменения матки способствуют снижению сократительной деятельности?
Эталон ответа:
а) пороки развития; б) воспалительные процессы в матке;
в) дегенеративные изменения в миометрии; г) опухоли матки.
8. Какие осложнения беременности способствуют снижению сократительной деятельности матки?
Эталон ответа:
а) |
многоводие; |
б) |
многоплодие; |
в) |
крупный плод; |
г) |
неправильное положение плода; |
д) |
неправильное вставление головки. |
9. Какие факторы общего характера могут быть причиной слабости родовой деятельности?
Эталон ответа:
а) эндокринные заболевания; б) нейропсихическое перенапряжение;
в) хронические соматические заболевания; г) инфекционные заболевания.
10.Каковы причины вторичной слабости родовой деятельности?
Эталон ответа:
а) клинически узкий таз; б) утомление роженицы;
в) неоправданное назначение болеутоляющих и седативных средств.
11.Объективный критерий эффективности родовой деятельности в первом периоде родов.
Эталон ответа:
Динамика раскрытия шейки матки и продвижение предлежащей части. 12. Возможные осложнения слабости родовой деятельности для матери и плода.
Эталон ответа:
а) |
затяжные роды; |
б) |
несвоевременное излитие околоплодных вод; |
в) |
инфицирование; |
г) |
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; |
д) |
родовые травмы и внутриутробная гипоксия плода. |
13. Какие осложнения последового периода могут наблюдаться при слабости родовой деятельности?
Эталон ответа:
Нарушение механизмов отделения плаценты.
67
14.Основные принципы лечения слабости родовой деятельности.
Эталон ответа:
а) своевременный отдых; б) рациональное обезболивание родов;
15.Чем создается акушерский сон?
Эталон ответа:
а) премедикация (промедол, димедрол, седуксен); б) наркотические вещества (оксибутират натрия, виадрил, дроперидол).
16.Показания для медикаментозного сна.
Эталон ответа:
а) патологический прелиминарный период; б) дискоординация родовой деятельности; в) вторичная слабость родовой деятельности;
17.Профилактика нарушений сократительной деятельности матки.
Эталон ответа:
а) физиопсихопрофилактическая подготовка к родам; б) проведение профилактической терапии в группах "риска"; в) рациональное ведение родов.
Практические навыки
1.Определение продолжительности, частоты и силы схваток.
2.Расшифровка гистерограмм.
3.Определение "зрелости" шейки матки.
4.Производство амниотомии.
5.Освоение методики внутривенного введения окситоцина и простагландинов для стимуляции родовой деятельности.
Учебно-целевые вопросы для самоподготовки
1. Определение понятия "аномалии родовой деятельности".
3.Характеристика нормальной родовой деятельности.
4.Классификация аномалий родовой деятельности.
5.Понятие о первичной и вторичной слабости родовой деятельности.
6.Этиология и патогенез аномалий родовой деятельности.
7.Значение определения "зрелости" шейки матки в родах.
8.Значение определения длительности прелиминарного периода для прогноза течения родов.
9.Понятие о преждевременном, раннем, своевременном и запоздалом отхождении околоплодных вод.
10.Методы диагностики слабости родовой деятельности.
11.Принципы ведения родов:
а) при первичной и вторичной слабости родовой деятельности; б) чрезмерно сильной родовой деятельности; в) дискоординированной родовой деятельности;
г) преждевременном отхождении околоплодных вод.
12. Профилактика аномалий родовой деятельности при беременности в женской консультации и в родах.
Рекомендуемая литература
а) основная литература
1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Том 1. Акушерство:
Учеб. пособие /Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, И.В. Игнатко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010.
68
2 Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп. /подред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014.
3.Клинический протокол:"Базовый протокол ведения родов". Баев О.Р., Комиссарова Л.М., Пучко Т.К., Васильченко О.Н., Мальбахова Е.Т., Полянчикова О.Л., Шифман Е.М. ФГБУ "НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ" им. ак. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, 2011.
4.Клинический протокол: « Медицинская эвакуация беременных и родильниц». Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Братищев И.В. и др. ФГБУ "НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ" им. ак. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, 2015.
5.Clinical Guedline Intrapartum Care: Care of healthy women and their babies during childbirth. NICE, 2014.
б) дополнительная литература
1.Радзинский В.Е. Акушерская агрессия.-М.: Statuspreasens, 2010.
2.Томас Ф. Баскетт, Эндрю А. Калдер, Сабаратнам Арулкумаран, Оперативное акушерство Манро
Керра, - Рид Элсивер, 2010.
в) программное обеспечение: http://www.health-ua.com/news/; http://medicine.itl.net.ua/poisk/medl-jour.HTM/; http://www.medscape.com/px/ur/info/; http://novosti.online.ru/news/med/news/; http://www.thecochranelibrary.com
http:// www.rcog.org.uk http://www. figo.org/ http://www.acog.com http://www.annals.org
69
РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
Цель занятия: освоить понятие "родовой травматизм", изучить этиологию, патогенез, классификацию, симптоматологию, методы диагностики и лечения. Знать особенности течения беременности, возможные осложнения родов, принципы и методы лечения различных форм родового травматизма. Уметь определить степень "риска" по развитию родового травматизма, провести профилактику этого осложнения.
Место занятия: отделение патологии беременных, родильное отделение, палата интенсивной терапии, учебная комната., симуляционный класс.
Наглядные пособия: таблицы, слайды, демонстрирующие:
классификацию родового травматизма;
этиологию и патогенез родового травматизма;
методы лечения родового травматизма;
Содержание занятия:
Во время родов нередко возникают разрывы мягких тканей родового канала (вульвы, влагалища, промежности и шейки матки). При патологических родах иногда возникают гематомы, повреждения сочленений таза, травмы костей таза, мочевого пузыря и прямой кишки, мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи. Во время родов может произойти выворот матки и разрыв матки (опасные осложнения). Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи. Различают родовые травмы самопроизвольные и насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств.
Выделяют
механические (связанные с перерастяжением тканей),
морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях)
смешанные (механо-гистопатические) причины родового травматизма. Приблизительно 20% родов осложняются травмами мягких тканей родового канала.
Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки. Чаще разрывы мягких тканей возникают у первородящих.
Разрывы вульвы
Разрыв вульвы — нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода. Чаще разрывы в области вульвы возникают у первородящих. Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Глубокие трещины, особенно в области клитора и уретры, могут осложниться кровотечением.
Классификация
По причине:
самопроизвольные;
насильственные.
По локализации:
разрыв малых половых губ;
разрыв в области преддверия влагалища;
разрыв в области клитора;
разрыв больших половых губ.
Этиология
Причины разрывов в этой области неоднородны. Зачастую причинами служат ограниченные возможности растяжения тканей, применение акушерских операций или неправильно проведённая защита промежности. Иногда описываемые травматические повреждения могут возникать при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней
70