причины.
Клиническая картина
При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него.
Диагностика
Диагностика разрыва вульвы не вызывает затруднений. Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.
Лечение
Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Нарушения целостности тканей, сопровождающиеся кровотечением, а также глубокие разрывы вульвы требуют хирургического лечения.
Цели лечения
Восстановление целостности повреждённых тканей, остановка кровотечения.
Хирургическое лечение /МУКОЗОРАФИЯ/ Методы обезболивания
Местная инфильтрационная анестезия.
Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).
Техника операции
Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми или тонкими викриловыми швами.
При зашивании разрывов в области уретры в неё вводят металлический катетер и отдельные швы накладывают без захвата подлежащих тканей (опасность кровотечения из пещеристых тел).
Особенности ведения послеоперационного периода
Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) 3 раза в сутки или чаще в течение первых 2–3 сут, проводят сухую обработку поверхностно расположенных швов 3 раза в день (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным). Состояние тканей промежности после родовой травмы контролируют через 3–6 мес после родов. Последствиями неправильной техники зашивания промежности могут стать опущение стенок влагалища, опущение матки вплоть до полного её выпадения, хронические воспалительные процессы, стрессорное недержание мочи.
Осложнения
Расхождение швов, заживление вторичным натяжением, нагноение.
Разрывы влагалища
Разрыв влагалища - нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода. Разрывы стенки влагалища часто сопровождают повреждения промежности, но могут
быть и изолированными. Влагалище может повредиться во время родов во всех частях: нижней, средней и верхней. Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция). Разрывы верхней части влагалища этиологически, и исходя из клинической картины, следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего маточного сегмента и влагалищного свода).
Классификация
По причине:
самопроизвольные;
насильственные. По локализации:
разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища;
71
разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.
Этиология
Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, оперативных родах, разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, затяжных родах. Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств.
Клиническая картина
Разрывы влагалища чаще продольные, реже - поперечные, иногда проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника. Признаком разрывов служит кровотечение.
Диагностика
Разрывы влагалища обнаруживают при осмотре мягких тканей родовых путей при помощи зеркал.
Лечение
Нарушение целостности стенок влагалища требует хирургического лечения.
Методы обезболивания
Местная инфильтрационная анестезия.
Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).
Внутривенный наркоз по показаниям (например, при глубоких разрывах влагалища).
Техника операции
Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми швами. Швы накладывают после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. По мере зашивания раны, начиная с верхнего угла разрыва в глубине влагалища, пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают. После восстановления глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания. При обнаружении прошивания стенки прямой кишки следует распустить все швы, обработать операционное поле, руки хирурга, поменять перчатки. Повторно восстановить целостность тканей влагалища, прибегнув к помощи ассистента (палец ассистента для контроля находится в прямой кишке). Во время операции желательно провести профилактическую антибиотикотерапию. При разрыве верхней части влагалища выполняют лапаротомию, в
ходе которой зашивают разрывы.
Особенности ведения послеоперационного периода
Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не менее 3 раз в день в течение первых 2-3 суток, при глубоких разрывах влагалища можно проводить антибактериальную терапию, спринцевания влагалища дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида с 3-4-х суток после родов.
При осложнённом течение послеродового периода, вторичном заживлении швов, возможно формирование рубцовых деформаций стенок влагалища, с увеличением риска травматических осложнений при последующих родах, а также опущение стенок влагалища в отдалённом периоде.
Разрывы промежности
Разрыв промежности - нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода - наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удаётся избежать травмы промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, могут служить входными воротами для проникновения инфекции. Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких тканей родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц. Даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию
72
функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. При разрыве III степени может возникнуть недержание газов и кала. Через 2–3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия. Разрывы промежности чаще встречаются у первородящих. Число разрывов промежности относительно невелико, благодаря широкому использованию профилактического рассечения промежности, и составляет 10–12%.
Классификация
По механизму возникновения:
самопроизвольные;
насильственные.
По степени повреждения тканей:
разрыв I степени - повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;
разрыв II степени - помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежност и, [сухожильный центр промежности (centrum perinei) расположен в центре акушерской промежности - посередине между задней спайкой губ
инаружным отверстием прямой кишки - в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей тазового дна];
разрыв III степени - кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);
разрыв IV степени - нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).
По клиническому течению:
угрожающий разрыв промежности - развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);
начавшийся разрыв промежности - появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;
совершившийся разрыв промежности - вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени - недержание газа и кала.
Этиология Факторы, способствующие разрыву промежности:
нарушение микроэкологии женских половых органов, бактериальный вагиноз,
кольпит;
недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей;
неполноценная физическая подготовка к родам;
неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода;
прорезывание головки при неблагоприятном вставлении;
большая окружность головки, её повышенная плотность и низкая способность к изменению формы;
некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга), наблюдаются при общеравномерносуженном тазе;
оперативные вмешательства в родах.
Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.
Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или при рубцовых сужениях после предшествующих разрывов.
Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к её разрывам. Акушерские операции (применение акушерских щипцов,
73
вакуум-экстрактора, ручных пособий при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности. В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое проведение головки. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размера головки.
Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода — малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объёмистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (передне-головное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.
Патогенез
Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определённые пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода всё сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведёт вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.
Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):
в результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отёк кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);
за счёт сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;
снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;
происходит разрыв тканей промежности.
Клиническая картина
Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:
выпячивание промежности;
цианоз;
отёк;
побледнение.
Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребёнка. При осмотре разорванной промежности, как правило, линия разрыва проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не страдают - рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным - рвётся ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.
Диагностика
Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III–IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создаёт сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
Лечение
Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические отношения.
74
хирургическое лечение /перинеорафия/
Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов. Лечение проводят после рождения последа.
Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, - преждевременными родами.
Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций - срединно-боковая эпизиотомия.
Методы обезболивания
·Местная инфильтрационная анестезия.
·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).
·Внутривенный наркоз (по показаниям).
При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени - проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических отношениях разорванных тканей при их сопоставлении. Разрыв III-IV степени следует зашивать под наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то её продолжают для осмотра и зашивания.
Техника операции
Главная цель операции - полностью восстановить функции повреждённых органов и
тканей.
При разрыве промежности I степени накладывают швы на края раны (шёлк или капроаг). При разрыве промежности II степени накладывают швы на мышцы (кетгут, викрил), а затем шёлк или капроаг на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ.
Зашивание разрывов I–II степени
На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько (2-4, обычно - 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№ 2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шёлк, капроаг) или косметическим внутрикожным швом (викрил–рапид).
Зашивание разрывов III-IV степени
При разрыве промежности III степени сначала зашивают стенку кишки (кетгут или викрил), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве промежности II степени.
Зашивание разрыва IV степени - более ответственная операция. Первое условие успешного ушивания разрывов IV степени - точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного жома (m. sphincter ani). Вся операция состоит из трёх частей.
Прежде всего, накладывают швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки, затем восстанавливают сфинктер.
Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после этого накладывает швы на промежность, как это было описано.
При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так как из просвета кишки через вколы вдоль по швам инфекция может проникнуть
вглубь раны.
Особенности ведения послеоперационного периода
Необходимо обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующими растворами (0,02–0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида не менее 3 раз в день в течение первых 2–3 сут, проводить сухую
75