обработку швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором йода, бриллиантовым зелёным) 3 раза в день до 5 сут.
Ведение послеродового периода должно быть активным, что позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и формированию рубца. При разрыве промежности I-II степени ходить разрешают через 8–10 ч, сидеть - через 7-10 сут. На 4-е сутки проводят очистительную клизму, на 5-е сутки снимают швы.
При разрыве промежности III-IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6–7 дней, вазелиновое масло внутрь с первых суток после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день), постельный режим в течение 3 сут. Сидеть разрешают не ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки назначают слабительное, на 7-е - снимают швы.
Профилактика
·Правильное ведение родов.
·Бережное выполнение акушерских операций.
·Своевременное рассечение промежности при угрозе её разрыва. Показание к разрезу промежности (боковому или срединному) — появление цианоза и отёка тканей, а также признаков обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей). Нарушение целостности тканей требует хирургического лечения.
Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию с учётом чувствительности к антибактериальным препаратам.
Прогноз
При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении повреждённых тканей родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.
Разрывы шейки матки
Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие повреждений при родовом акте. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные. Частота разрывов шейки матки в родах встречается у 32,9–90,0% женщин.
Классификация
По механизму повреждения различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки.
Различают 3 степени разрыва шейки матки в зависимости от глубины:
I степень - разрыв с одной или двух сторон не более 2 см;
II степень - разрыв более 2 см, но на 1 см недостигающий свода влагалища;
III степень - разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него.
Этиология
Возникновению самопроизвольных разрывов способствуют:
ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет);
чрезмерное растяжение краёв зева (крупный плод, разгибательные положения
плода);
быстрые роды;
длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания
тканей.
Насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных родах.
Патогенез
Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются
иистончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краёв зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. При патологических родах могут возникать
76
разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением.
Разрывы шейки матки чаще всего, происходят снизу - вверх, от наружного зева к внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева) и ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Иногда они могут перейти в более глубокие - осложнённые разрывы.
Причинами такого перехода служат:
оперативные роды (наложение акушерских щипцов, поворот на ножку, ручное пособие при тазовых предлежаниях, плодоразрушающие операции);
наличие у женщин трудных оперативных родов в анамнезе;
разгибательные положения плода (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значительно больше обычной окружности при сгибательном положении (затылочном);
очень быстрые роды, когда зев матки не успевает в достаточной степени расшириться;
ригидность шейки матки;
длительные роды;
преждевременное излитие вод;
роды крупным плодом.
Разрывы, обусловленные указанными причинами, могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подниматься по цервикальному каналу кверху до внутреннего зева матки. И в том, и в другом случае (при переходе на своды или подъёме до внутреннего маточного зева) разрыв может захватить параметрий и даже брюшину.
В возникновении разрывов шейки матки также имеют значение механические и морфологические причины.
К факторам, способствующим разрывам шейки матки в родах, следует отнести:
изменения воспалительного и дистрофического характера (эрозия шейки матки, рубцовые её изменения, как последствия электродиатермокоагуляции);
длительное сдавление шейки матки, её ущемление между головкой плода и стенками таза;
чрезмерное растяжение маточного зева.
Клиническая картина
Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5–1,0 см обычно бессимптомны. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребёнка. Кровь вытекает алой струйкой, кровотечение сохраняется и после отделения последа и при хорошо сократившейся шейке матки. При глубоком разрыве могут образоваться гематомы в параметральной клетчатке.
Разрывы шейки матки III степени - тяжёлая акушерская травма, при которой иногда невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область её нижнего сегмента.
Диагностика
Единственный признак разрыва шейки матки - кровотечение. Иногда значительные разрывы шейки протекают бессимптомно и только потом проявляются воспалением параметрия, цервикального канала, а в дальнейшем - невынашиванием и др. Если при хорошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется непрерывно струёй или в виде большого количества кровяных сгустков и имеет алую окраску, следует заподозрить разрыв шейки матки.
Инструментальные исследования
Необходимо выполнить осмотр влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал и мягких зажимов. Осмотру с помощью зеркал подлежат все родильницы в первые 2ч после родов. При кровотечении осмотр последа следует проводить сразу после отделения и выделения его. . Диагноз разрыва шейки матки подтверждается при осмотре с помощью зеркал.
Дифференциальная диагностика
Разрыв шейки матки необходимо отличать от:
77
других повреждений мягких тканей родовых путей;
маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах;
разрывов матки.
Разрыв шейки матки III степени - прямое показание к контрольному ручному обследованию стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки.
Хирургическое лечение /Трахелорафия/
Методы обезболивания
При разрывах шейки матки II-III степени родильнице проводят общее обезболивание.
Техника операции
Для зашивания разрывов шейки матки используются рассасывающиеся шовные нити (кетгут, викрил). Важно хорошо сопоставить края раны, что способствует заживлению. Улучшить репарацию можно нанесением на зашитую рану полимерной плёнки (нитрофурал). На 4-5-й день, учитывая деструкцию полимерной плёнки, обработку следует повторить. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают окончатыми (мягкими овариальными) зажимами переднюю и заднюю губу шейки матки, после чего приступают к восстановлению тканей шейки матки. Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причём первую лигатуру (провизорную) - несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда и дополнительной травматизации шейки матки низводить её, когда это требуется. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно сопоставились, вкол иглы делают непосредственно у края, а выкол - на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.
Методика зашивания разрывов шейки матки двухрядным швом при разрывах шейки матки II–III степени.
Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,5–2 см от края разрыва, края раны разводятся в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, размозжённые и некротизированные ткани иссекаются ножницами. Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки.
Первый ряд швов (слизисто-мышечный) формирует анатомию цервикального канала. При этом слизистую оболочку прокалывают на всю толщину, а мышечный слой - только на половину толщины. Вкол и выкол иглы проводят на расстоянии 0,3-0,5 см от краёв раны. Первый шов накладывают на угол вершины разрыва. Расстояние между швами 0,7-1 см. Лигатуру проводят со стороны слизистой, затягиванием лигатур добиваются правильного и плотного сопоставления краёв раны, узлы обращают в цервикальный канал.
Второй ряд кетгутовых швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва. Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.
Особенности ведения послеоперационного периода
Проводят гигиенические мероприятия, а при глубоких разрывах и высоком риске инфекционных осложнений - профилактическую терапию антибиотиками.
Профилактика
Бережное, рациональное ведение родов:
адекватное обезболивание и применение достаточного количества спазмолитических средств;
предупреждение преждевременных потуг;
своевременная диагностика ущемления шейки матки;
78
осторожное применение утеротонических препаратов;
бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий выполнение влагалищных родоразрешающих операций.
Разрывы матки
Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок. Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов.
Ruptura uteri, разрыв матки в родах, разрыв матки по рубцу после кесарева сечения во время беременности, разрыв матки по рубцу после миомэктомии во время беременности, разрыв матки по рубцу после перфорации при медицинском аборте во время беременности, разрыв матки по рубцу после кесарева сечения в родах, разрыв матки по рубцу после миомэктомии в родах, разрыв матки по рубцу после перфорации при медицинском аборте в родах.
По данным различных авторов, разрывы матки возникают в 0,100–0,005% всех родов. При беременности разрывы матки бывают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1% всех разрывов.
Классификация
Разрывы матки могут возникать как самопроизвольно, так и в результате постороннего вмешательства.
Самопроизвольные разрывы возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или при сочетании перечисленных факторов.
Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях, а также при сочетании насильственного фактора и морфологических изменений стенки матки.
По характеру повреждения различают:
полный разрыв матки (проникающий) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
неполный - не проникает в брюшную полость.
В случае неполного разрыва нарушаются слизистая и мышечная оболочки матки, а брюшинный покров остаётся неповрежденным. Вследствие неполного разрыва матки образуются гематомы параметрия. Наиболее часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация неполных разрывов матки - передняя и боковая стенка нижнего сегмента. В теле и в дне матки разрывы, как правило, происходят по рубцу после операции или перфорации во время аборта. В ряде случаев (при поперечном положении плода), происходит отрыв матки от сводов влагалища. В случае полного отрыва разрыв проникает в брюшную полость. При повреждении только стенки влагалища разрыв проникает в забрюшинное пространство.
Этиология и патогенез Механическое препятствие рождению плода (разрыв Банделя).
Причиной разрыва матки может быть несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод). Разрыв матки может произойти при поперечном положении плода, рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазу, препятствующей продвижению плода. Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза
происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем её сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающиеся схватки матки обусловливают постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не
79
сместилась за головку плода и защемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к ещё большему перерастяжению нижнего сегмента за счёт сокращающихся мышц тела матки. Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не повреждён). При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве её от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь.
Гистопатические изменения миометрия (разрыв Вербова)
Наиболее частая причина разрыва матки - патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. При значительном расширении показаний к операции кесарево сечение наличие рубца на матке имеет особое значение. Частота разрывов матки по рубцу в родах достигает 3,4%, перинатальная смертность - 2,8-4,7%. Промежуток времени между кесаревым сечением и наступлением последующей беременности существенно не влияет на процессы формирования рубца на матке и выбор метода родоразрешения. И всё же, большинство акушеров считают, что после перенесённого кесарева сечения до наступления беременности и родов целесообразно подождать 2-3 г.
Оценка состояния рубца на матке во время беременности
Практически единственный метод исследования состояния рубца на матке во время беременности - ультразвуковое исследование, наиболее информативное после 35 нед беременности. Максимальную информацию можно получить при использовании прибора, оснащённого влагалищным датчиком.
Кнесостоятельным относят рубцы:
общей толщиной менее 5 мм
с отдельными участками истончения до 3 мм и меньше;
гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (свидетельствует
оразрастании соединительной ткани в толще передней стенке нижнего сегмента матки).
Клиническая картина
Разрыв матки при несоответствии таза и головки По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийся
разрыв матки.
Угрожающий разрыв матки
Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Типичная клиническая картина угрожающего разрыва матки не представляет трудностей для диагностики. Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родов. Затяжные роды у повторнородящей после излития околоплодных вод должны вызвать настороженность у врача, особенно при крупном размере плода.
Симптомы угрожающего разрыва матки:
·болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;
·появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке
плода;
·наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.
Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего контракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего
80