Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Цель занятия: Освоить понятие "аномалии родовой деятельности", изучить классификацию и причины, вызывающие аномалии родовой деятельности, клинические проявления, методы диагностики различных форм аномалий родовой деятельности, освоить принципы ведения родов в зависимости от формы аномалии, механизм действия применяемых в настоящее время медикаментозных средств. Необходимо знать принципы профилактики аномалии родовой деятельности в женской консультации и родильном стационаре.

Место занятия: Предродовая палата, родильный зал, отделение патологии беременных.

Наглядные пособия: Рисунки, отражающие строение и ход мышечных волокон матки, гистерограммы, партограммы, слайды, гистерограф, секундомер, стетоскоп, биомонитор.

Основные вопросытемы

1.Этиология аномалий родовой деятельности.

2.Классификация, клиника, диагностика основных форм аномалий родовой деятельности: а) слабость родовой деятельности; б) дискоординированная родовая деятельность; в) чрезмерная родовая деятельность;

г) патологический прелиминарный период.

3.Методы лечения различных форм аномалий родовой деятельности.

4.Профилактика нарушений сократительной деятельности матки.

Основные вопросы темы "Аномалии родовой деятельности" ориентированы на полученные студентами знания по физиологии родовой деятельности, патофизиологии, биохимии, терапии, имеют непосредственное применение в практической деятельности врача акушера-гинеколога.

Содержание занятия

Аномалии родовой деятельности - серьезная акушерская патология, приводящая к осложнениям для матери и плода. Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и, как следствие этого - возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.

Причины нарушений сократительной активности матки.

•Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.

•Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.

•Аномалии развития и опухоли матки.

•Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).

•Наличие механических препятствий для продвижения плода.

•Все случаи перерастяжения матки.

•Переношенная беременность.

•Нерациональное введение сокращающих средств.

Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.

Строение миометрия и его иннервация. Матка представляет собой полый орган,

61

образованный из гладкомышечной ткани. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно и косо-продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в основном поперечно (циркулярно).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках срединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к полости матки. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервных систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки. Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

При аномалии родовой деятельности может отмечаться ослабление или чрезмерное усиление волны сокращений, нарушение ритма, координации и симметричности сокращений разных отделов матки.

Аномалии родовой деятельности классифицируются следующим образом:

1)- патологический прелиминарный период

2)слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки). а) первичная; б) вторичная;

в) слабость потуг (первичная и вторичная).

3)чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

4)- дискоординированная родовая деятельность

Патологический прелиминарный (подготовительный) период характеризуется болезненными и беспорядочными подготовительными сокращениями матки, которые не переходят в родовую деятельность, а также отсутствием структурных изменений шейки матки («незрелая» шейка матки к сроку родов). Длительность этого периода может составлять до нескольких суток. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. Предлежащая часть, пальпация которой затруднена из-за гипертонуса нижнего сегмента матки, нередко остается подвижной над входом в малый таз. Частым осложнением является несвоевременное излитие околоплодных вод.

Лечение должно быть направлено на ускорение «созревания» шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. Следует различать два основных варианта акушерской ситуации: сочетание сокращений со «зрелой» шейкой, либо с «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейкой матки.

При «зрелой» шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации показана ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути. Перед амниотомией необходимо внутривенно ввести спазмолитики, так как быстрое уменьшение объема матки может вызвать гипердинамический характер ее сокращений.

При «незрелой» шейке матки вскрывать плодный пузырь нельзя!

При утомлении роженицы назначают медикаментозный отдых, седативные препараты, спазмолитики (но-шпа 4.0 мл или баралгин 5 мл) внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки, анальгетики (промедол 20-40 мг) на ночь. Для подготовки шейки матки к родам применяют простагландин Е2 (препедил-гель), который вводят в

62

цервикальный канал или в задний свод влагалища. При патологическом прелиминарном периоде возможно применить «острый» токолиз. С этой целью назначают в -миметики – гинипрал, партусистен. При этом 5 мл токолитика растворяют в 100 мл 0,9% изотониче ского раствора хлорида натрия, или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 кап.\мин). Токолиз проводят с учетом противопоказаний и побочных действий. Окситоцин и простагландин F2a при патологическом прелиминарном периоде не применяются из-за опасности усиления спастического сокращении матки. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 3 дня.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении структурной незрелости шейки матки, особенно при излитии околоплодных вод и «незрелой» шейке, следует произвести кесарево сечение. При готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод и удовлетворительном состоянии плода можно выждать 3 -4 часа до самостоятельного развития родовой деятельности или провести р одостимуляцию простагландином Е2 (совместно с введением спазмолитиков).

Слабость родовой деятельности (СРД) представляет такое патологическое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, и процессы сглаживания шейки матки, раскрытия маточного зева и продвижения плода идут замедленными темпами. Различают первичную, вторичную слабость родовой деятельности и слабость потуг (первичную и вторичную).

Частота первичной слабости родовой деятельности составляет от 2 до 10% от общего числа родов.

При первичной слабости родовая деятельность с самого начала родов проявляется гипоактивностыо.

Вторичная слабость родовой деятельности характеризуется ослаблением или прекращением сократительной деятельности матки после истечения некоторого периода нормальной родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности встречается значительно реже — 2,4%.

В группу риска по слабости родовой деятельности следует отнести тех женщин, в анамнезе у которых имеются хронические, часто рецидивирующие заболевания, особенно в пубертатном периоде; поздний возраст менархе (15-16 лет); нарушения менструальной функции; воспалительные процессы и опухоли гениталий; патологическое течение предыдущих родов; осложнения данной беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие, преэклампсия, тазовое предлежание плода и др.).

Развитию вторичной слабости родовой деятельности способствует общее утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что может наблюдаться при клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы, неправильных положениях плода и вставлениях головки, несвоевременном (запоздалом) вскрытии плодного пузыря и т.д. Особо следует подчеркнуть значение течения прелиминарного периода в прогнозировании слабости родовой деятельности.

Диагноз слабости родовой деятельности ставится при динамическом наблюдении за роженицей в течение 5-6 часов. При наличии возможности регистрации сократительной деятельности матки (СДМ) гистерографом, этот диагноз можно поставить уже чер ез 2-3 часа наблюдения.

Лечение

При установлении диагноза СРД прежде всего необходимо устранить причины, вызвавшие слабость родовых сил: при многоводии произвести амниотомию, при утомлении роженицы предоставить ей отдых путем проведения акушерского медикаментозного сна или лечебной аналгезии.

Противопоказаниями к родостимуляции являются: незрелая шейка матки, несоответствие между головкой плода и тазом роженицы, наличие рубца на матке, утомление роженицы, угроза разрыва матки, неправильное положение и предлежание плода, центральное предлежание плаценты, стеноз влагалища, рубцы после разрывов промежности П и Ш-й степени, непереносимость препаратов окситотического действия.

63

С целью стимуляции родовой деятельности используются следующие методы:

1)оперативный: амниотомия;

2)медикаментозные: окситоцин - 5 ЕД разводят в 500,0 мл 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью по 6-8 капель в мин., прибавляя каждые 5-10 минут по 5 капель, и доводят скорость

введения до 40 капель в 1 минуту. При отсутствии эффекта в течение 2-3 часов введение окситоцина следует прекратить;

При "созревающей" шейке матки наиболее рационально применение с целью родостимуляции простагландинов F2а, Е2 (ПГР2а, ПГЕ2). Для в/в введения разводят 5 мг ПГЕ2 в 500,0 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 4-10 капель в минуту. Для родостимуляции наиболее эффективно комбинированное введение ПГ 2,5 мг и 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% глюкозы или 0,9% хлорида натрия; скорость введения 10-40 капель в минуту.

Влагалищные таблетки, содержащие простагландин Е2 (простин, содержит 0.5 мг динопростона), для родостимуляции вводят в задний свод влагалища трижды с перерывом в 1 час. Препарат назначают в латентную фазу родов при целом плодном пузыре, так как попадание его в полость матки может вызвать гиперстимуляцию. Если родовая деятельность вступила в свою активную фазу, дальнейшее применение простагландина Е2 нецелесообразно.

Значительный эффект при лечении слабости родовых сил может быть получен при сочетании простагландина F2a с окситоцином. При комбинированном внутривенном введении двух препаратов в половинной дозе (по 2.5мг и 2.5 ЕД) их разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 8кап./мин, прибавляя каждые 15 мин. по 8 капель, доводя до 40 кап./мин. Одновременное введение окситоцина и простагландина F2a потенцирует их действие. Утеротоники целесообразно вводить на фоне эпидуральной анестезии.

При затянувшихся родах и утомлении роженицы в случае отсутствия экстренных показаний для родоразрешения перед назначением утеротонических препаратов роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых. Акушерский наркоз (сон-отдых) должен проводить врач анестезиолог. Для этой цели внутривенно вводят натрия оксибутират (2-4 г) одновременно с 20-40% раствором глюкозы. За 20-30 мин. до этого проводят премедикацию: внутривенно 1,0 мл 1% раствора димедрола, 0.5 мл 1% раствора атропина. Проведение родостимуляции без предварительного отдыха может еще больше осложнить течение родового акта. После отдыха проводят влагалищное исследование для определения акушерской ситуации и оценивают состояние плода по данным кардиомониторного контроля.

После установления диагноза вторичной слабости родовой деятельности

возможна следующая акушерская тактика:

при раскрытии шейки матки более чем на 4-5см:

провести дифференциальную диагностику с другими аномалиями РД;

провести КТГ плода;

исключить узкий таз, аномальную форму таза, прогрессирующую плацентарную

гипотонического кровотечения.

При раскрытии шейки матки 8 см и более, в конце активной фазы необходимо учитывать, что с увеличением раскрытия шейки матки увеличивается чувствительность матки к окситоцину: начальная дозировка 4 мЕд/мин(8 кап/мин).

Оценивать родовую деятельность каждые 15—30 минут с последующим возможным удвоением дозы при отсутствии эффекта. Использовать минимальные эффективные дозировки окситоцина по достижении адекватной родовой деятельности: максимально допустимая дозировка 32 мЕд/мИ (64 кап/мин). Не прекращать введение окситоцина до родоразрешения: продолжить введение окситоцина с последней дозировкой в течение не менее 30 минут после

64

рождения ребенка из-за повышенного риска гипотонического кровотечения.

При неэффективности стимуляции родовой деятельности роды необходимо закончить операцией кесарево сечение (через 4-5 часов от начала введения утеротоника при раскрытии маточного зева менее 4-5 см и нормальном сердцебиении плода).

Лечение слабости родовой деятельности во 2-ом периоде родов: родостимуляция окситоцином - начальная дозировка 4-8 мЕд/мин(8-16 кап/мин), при оценке родовой деятельности каждые 15 минут с последующим возможным удвоением дозы при отсутствии эффекта. Необходимо использовать минимальные эффективные дозировки окситоцина по достижении адекватной родовой деятельности: максимально допустимая дозировка - 32 мЕд/мин (64 кап/мин).

Введение окситоцина в последней подобранной дозе необходимо продолжить в течение не менее 30 минут после рождения ребенка из-за повышенного риска гипотонического кровотечения.

При чрезмерно сильной родовой деятельности (гиперактивность матки) роды носят стремительный характер, сопровождаются очень сильными схватками и быстрым сглаживанием шейки матки. Вследствие 1-3 бурных и стремительных потуг, которые начинаются сразу же после излития околоплодных вод, происходит изгнание плода и последа. Длительность родов при этом у первородящих женщин сокращается до 4 часов. Такие роды представляют значительную опасность как для матери, так и для плода, что связано с травматическим и гипоксическим его повреждением, отслойкой плаценты или нарушением процесса ее отделения в последовом периоде.

При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Вставать роженице не разрешают. Для ослабления схваток целесообразно внутривенное введение токолитических преператов в положении роженицы на боку. Эффективной является эпидуральная анестезия.

Методика применения токолитиков: половинную лечебную дозу одного из препаратов (атозибан,гексопреналин сульфат, индометацин), необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (8-10 мм рт ст). Каждый препарат имеет свои показания и характерные дозировки, изложенные в инструкциях.

При достижении ожидаемого клинического эффекта введение токолитиков прекращают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения родов является профилактика гипоксии плода и гипотонического кровотечения.

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, β-адреномиметики противопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция(верапамил).

П р и д и с к о о р д и н и р о в а н н о й р о д о в о й д е я тельности наблюдается отсутствие координированных сокращений в различных отделах правой и левой половины матки, верхним (дно, тело) и нижним сегментами, а также нарушение координации сокращений между всеми отделами матки — фибрилляция, тетанус матки.

Причиной дискоординированной родовой деятельности могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и т.п.), нарушение иннервации, а также поражение отдельных участков матки вследствие перенесенных абортов, воспалительных и опухолевых заболеваний. При дискоординации родовой деятельности отмечаются болезненные, нерегулярные, временами частые схватки, болезненность в области поясницы.

При пальпации матки обнаруживается повышение тонуса в различных ее отделах, не совпадающее по времени. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно или совсем отсутствует. Такая родовая деятельность часто сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз.

В последовом периоде может наблюдаться аномалия отслойки плаценты и задержка ее частей в матке.

При дискоординированной родовой деятельности наблюдается резкое нарушение маточно65