Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Тестhсимптом

•самопроизвольное

•по словесной команде

•на болевой раздражитель

•отсутствует

•ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос

•дезориентирован, спутанная речь

•словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу

•нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос

•отсутствие речи

•выполнение движений по команде

•целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)

•отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение

•патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение

•патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение

•отсутствие движений

Баллы

4

3

2

1

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Причины угнетения сознания

1.Первичное поражение ЦНС, которое привело

кобширному поражению вещества мозга, вызвавшему отек, дислокацию вещества головного мозга, значительное повышение внутричерепного давления:

– травма;

– локальное нарушение кровообращения (инсульт);

– кровоизлияние;

– инфекция (энцефалит, менингит);

– опухоль.

2.Вторичное повреждение нервной системы на фоне моноили полисистемного поражения, приводящего к энцефалопатии, по типу:

– гипоксии-ишемии [снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД)];

– токсико-метаболической энцефалопатии

(экзоили эндотоксикоз, водно-электролит- ные нарушения, эндокринные нарушения);

– мультифакторной энцефалопатии (результат сочетания нескольких патогенетических механизмов, например, септический шок).

Оценивают тяжесть церебральной недостаточности исключительно на основе клинических признаков. Наиболее важным критерием тяжести является уровень сознания, который количественно определяется с использованием шкалы ком Глазго (англ. Glasgow Coma Scale).

Шкала комы Глазго была впервые опубликована докторами G. Jennett и B. Teasdale в журнале Lancet в 1974 г. Согласно этой шкале оцениваются указанные тест-симптомы. Подсчитывается общий балл. Интерпретация полученных результатов:

• 15 баллов – сознание ясное;

• 13–14 баллов – оглушение;

• 9–12 баллов – сопор;

• 4–8 баллов – кома;

• 3 балла – гибель коры.

Важно уточнить, что степень тяжести состояния больного с точки зрения неврологического и соматического статуса может не совпадать, что при церебральной патологии вполне естественно. Следует помнить, что тактика ведения больного определяется исходя из наибольшей тяжести, вот почему изолированное угнетение сознания без значимого нарушения гемодинамики и дыхания само по себе служит показанием для пребывания в условиях отделения реанимации.

Задачи интенсивной терапии состоят в следующем:

1.Создание церебрального метаболического покоя, обеспечивающего сохранность ЦНС с момента начала острейшего периода неотложного состояния до устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации (при первичном повреждении).

2.Обеспечение постоянного уровня ЦПД в пределах сохранения ауторегуляции (60–140 мм рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не ниже 91%). ЦПД равняется разнице среднего АД

ивнутричерепного давления.

Целью интенсивной терапии является сохранение функционального состояния ЦНС, обеспечивающего автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта.

ПРИЧИНЫ

Самая частая причина:

деменция + инфекция

Прочие причины

Недостаточность:

• дыхательная;

• печеночная;

• почечная

Метаболические расстройства:

•↓ Na*;

•↓ или ↑глюкозы *;

• отравление СО2;

•уремия;

•↑или ↓Т4;

•↓ Са2+;

• избыток или отмена алкоголя*

Заболевания ЦНС:

•менингит;

•опухоль;

•инсульт;

•после эпилептического припадка*

Передозировка лекарств:

•транквилизаторы*;

•дигоксин;

•бензодиазепины

ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование

метаболических

параметров:

Глюкоза

Натрий

МНО

Креатинин

Мочевина

Т4 Са2+

Газы крови

«Септические

тесты»:

Посев мочи Посев крови Рентгенография грудной клетки СРБ СОЭ

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

В норме у человека сознание оценивается как ясное.

Существуют следующие варианты угнетения

сознания:

•травматическая кома;

•гипокортикоидная кома;

•голодная (алимантарно-дистрофическая кома).

Потеря сознания может быть длительной (кома), то есть продолжаться часы и дни, а может быть кратковременной. Обмороком называют

лые ответы на вопросы;

•ступор (stupor) — оцепенение: больной находится в глубоком сне. При выведении больного из этого состояния на вопросы он отвечает, но ответы неосмысленные;

•сопор (sopor) — отупение: бессознательное состояние с сохранением рефлексов;

•кома (coma) — глубокая спячка: бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.

Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры головного мозга, вызванным рядом факторов:

•нарушение кровообращения в головном мозге и аноксии;

•отек мозга и его оболочек;

•повышение внутричерепного давления;

•влияние на ткань мозга токсических веществ;

•обменные и гормональные расстройства;

•нарушение минерального и кислотнощелочного равновесия.

Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием.

Основные виды коматозного состояния:

•алкогольная кома;

•цереброваскулярная кома;

•гипогликемическая кома;

•гипергликемическая кетоацидотическая кома;

•гипергликемическая гиперосмолярная кома;

•гипертермическая (тепловой удар);

•опиатная кома;

•эпилептическая кома;

•печеночная кома;

•уремическая кома;

•анемическая кома;

острой, но преходящей ишемии мозга в результате падения сосудистого тонуса на фоне:

•церебральных нарушений (эпилепсия, опухоли двигательной зоны коры, кровоизлияния, посттравматические гематомы, сифилис мозга, истерические припадки);

•сердечно-сосудистых нарушений (нарушения ритма; синдром каротидного синуса; вазо-вагальные обмороки при инфекциях, болях, беременности, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе, гипер-, гипотермии, ожогах, эксикозах; рефлекторный шок при травмах живота, при ТЭЛА, при плевральной пункции; ортостатический коллапс.

Симптомы: слабость, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах, звон в ушах, головокружение, потеря сознания. Больной бледен, на лбу капли пота, конечности холодные, пульс слабого наполнения, гипотония, дыхание редкое и поверхностное, зрачки сужены.