Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

5.8. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

Желтуха – это синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина.

Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках рети- куло-эндотелиальной системы при гемолитических анемиях. При надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 мкмоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Выявляется нормохромная анемия, увеличивается содержание ретикулоцитов. Печеночные тесты не изменены. При надпеченочной желтухе иктеричность кожи и склер очень умеренные, кал интенсивно окрашен, нет потемнения мочи. Гепатомегалии, как правило, нет. Увеличивается селезенка.

Главный принцип лечения – терапия основного заболевания.

Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом, при обтурации общего желчного и общего печеночного протока. В силу этого желчь и находящийся в ней связанный билирубин моно – или диглюкуронид задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь. В крови повышается содержание связанного билирубина, а поскольку он растворим в воде, он проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой. В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются. Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 мкмоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина. Подпеченочная механическая желтуха отличается наиболее выраженной иктеричностью, печень может быть увеличена, селезенка в пределах нормы. При длительном течении появляются признаки холестаза – увеличивается содержание холестерина в крови, активность щелочной фосфатазы; а также умеренные признаки цитолиза – увеличение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). На начальных этапах желтухи этих признаков нет.

Принципы лечения – устранение обтурации желчных и общего печеночного протоков.

Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях

гепатоцитов как при патологии самой печени, так

ипри поражениях печени вследствие патологии других систем и органов. Развивается вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию непрямого билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого прямого билирубина

ивыделению в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50–200 мкмоль/л). Повышается содержание не только свободного, но и связанного билирубина – за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при поражении печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек в шаф- раново-желтый цвет. При длительном течении

паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, зеленоватый оттенок (за счет превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет). Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем при механической, так как продуцируется меньше желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). Обычно повышается содержание аминотрансфераз и других печеночных проб. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина.

Принципы лечения: использование противовирусных препаратов, симптоматическая терапия.

Этиология:

–обтурация желчных путей;

–первичный склерозирующий холангит;

–опухоль головки поджелудочной железы;

–первичный билиарный цирроз;

–лекарственный гепатит;

–аутоиммунный гепатит;

–вирусный гепатит;

–сепсис

Течение:

Данные лабораторных исследований:

–повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

–повышение прямого (конъюгированного) билирубина;

–повышение ГГТП;

–повышение холестерина в сыворотке крови;

–антимитохондриальные антитела (первичный билиарный цирроз)

Клинические проявления:

–интенсивный кожный зуд;

–желтуха;

–следы расчесов;

–темная окраска мочи (цвет пива, кока-колы);

–обесцвечивание стула

При длительном холестазе:

–ксантомы и ксантелазмы;

–признаки витаминной недостаточности (нарушение всасывания жирораст-воримых витаминов А, D, Е, К):

–«куриная слепота»;

–остеомаляция;

–кровоточивость

Принципы лечения:

–лечение основного заболевания (устранение причины);

–урсодезоксихолиевая кислота;

–холестирамин;

–фенобарбитал

5.9. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Холестаз – это уменьшение поступления компонентов желчи в двенадцатиперстную кишку, при этом выделение билирубина может не нарушаться. Холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи, накоплением желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержкой компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся холестаз (в течение месяцев, лет) приводит к развитию билиарного цирроза. Холестаз разделяется на внеили внутрипеченочный.

Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения образования жечных кислот, повышения проницаемости печеночных капилляров, выхода жидкости из них, сгущения желчи. Застой желчи приводит к вторичным дистрофическим нарушениям гепатоцитов, что усугубляет клинические проявления.

Внепеченочный холестаз обусловлен затруднением оттока желчи из-за обтурации главных желчных протоков – печеночного и общего желчного. При его относительно длительном существовании также развиваются вторичные нарушения деятельности гепатоцитов. Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом. В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других – нет (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит).

Клинические проявления: кожный зуд, желтуха и нарушение всасывания. Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (более 80%) и не всегда являются ранними признаками холестаза. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Недостаточное содержание ЖК в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудания, дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е). В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего жирных кислот. Уровень билирубина сыворотки (конъюгированного) повышается в

течение первых 3 нед холестаза. Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза и гамма-глу-

тамилтранспептидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, ТГ, ЛП. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности).

Принципы лечения

Если известен причинный фактор холестаза, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, дегельминтизация и др.

Диетические ограничения включают уменьшение животных жиров в диете (при наличии стеатореи). При необходимости заместительная терапия витаминами.

Препаратом выбора при необструктивном холестазе является урсодезоксихолевая кислота в дозе 10–15 мг на 1 кг в сутки, которая вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного инги-

бирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее действия на мембраны. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота способна непосредственно встраиваться в мембраны гепатоцитов, оказывая цитопротективное действие. Препарат принимают длительно (постоянно).

Для лечения зуда используют фенобарбитал и рифампицин, в основе действия которых лежит индукция микросомальных ферментов печени. При зуде эффективнен холестирамин, связывающий соли желчных кислот, препятствуя их реабсорбции и способствуя выведению с фекалиями; препарат назначают коротким курсом в минимальных дозах, позволяющих контролировать зуд, учитывая возможное ухудшение всасывания. При рефрактерном зуде используют плазмаферез, трансплантацию печени.

Причины

Частые

1.Гепатит:

– вирусный;

– алкогольный;

– аутоиммунный;

– лекарственный

2.Холедохолитиаз (ранняя стадия)

Редкие

1.Гемохроматоз

2.Дефицит 1-антитрипсина

3.Болезнь Вильсона–Коновалова

Лабораторные изменения

Повышение трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови от верхней границы нормы:

Легкое поражение – повышение менее чем в 3 раза

Умеренное поражение – повышение в 3–10 раз

Тяжелое поражение – повышение более чем в 10 раз

При алкогольном гепатите соотношение АсАТ/АлАТ больше 2