Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

5.3.ОСМОТР ЖИВОТА. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА

Асцит – наличие свободной жидкости в брюшной полости – наиболее частой причиной является портальная гипертония. Повышение давления в воротной вене приводит к расширению капилляров и «выпотеванию» жидкой части крови в брюшную полость. Асцитическая жидкость представлена транссудатом. Асцит обычно развивается медленно и может становиться очень выраженным, приводя к значительному увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий на боковых отделах передней брюшной стенки и на бедрах. Он сопровождается олигурией из-за нарушенного всасывания воды в кишечнике.

Существуют различные методы выявления

свободной жидкости в брюшной полости.

Метод флюктуации

Этот метод используется для подтверждения большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больной находится в горизонтальном положении. Для исключения передачи механических колебаний по брюшной стенке больной плотно ставит ребро своей ладони на переднюю брюшную стенку в области передней срединной линии. Врач плотно прикладывает левую ладонь к боковой поверхности живота, а правой рукой наносит прерывистые удары или щелчки с противоположной стороны. При этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости.

Метод перкуссии

Над местами скопления жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо нормального тимпанического звука определяется тупой звук. Для обнаружения асцита проводят перкуссию живота в различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, в коленнолоктевом положении. Палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости.

Исследование начинают в положении больного на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота до появления тупого перкуторного звука (в норме – уровень передних подмышечных линий). Затем, не отнимая палец, больного поворачивают на противоположный бок. При наличии жидкости в брюшной полости она

стекает вниз, и в этой области звук меняется на тимпанический. Если тупой звук сохранится

после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике и т.п.).

При выявлении жидкости методом перкуссии

вположении больного стоя перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука. В горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. В горизонтальном положении жидкость перемещается в область фланков живота и над лобком определяется тимпанический перкуторный звук. Если же притупление в нижних отделах живота сохраняется и в вертикальном, и в горизонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение мочевого пузыря или матки и т.п.).

При выявлении жидкости методом перкуссии

вколенно-локтевом положении, жидкость (и, следовательно, тупой звук) смещаются к пупочной области. Перкуссию проводят по боковым отделам живота к пупку. Этот метод позволяет выявить даже небольшое количество жидкости.

При осмотре живота диагностическое значение могут иметь форма живота и наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота. Равномерное выпячивание живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто обнаруживается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» живот). Неравномерное (асимметричное) выпячивание

различных отделов живота встречается при значительном увеличении отдельных органов печени, селезенки, при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов.

5.4. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию органа.

Для определения границ печени применяется тихая перкуссия. Печень состоит из 2-х долей: правой и левой. Вначале определяют локализацию правой доли, затем – левой.

Границы печени определяются по 3 линиям:

–среднеключичной;

–передней срединной;

–левой реберной дуге.

Определение верхней границы печеночной тупости

Перкутируют сверху вниз вертикально по правой среднеключичной линии до изменения ясного легочного звука на тупой печеночный. Найденная граница отмечается по верхнему краю пальца-плес- симетра. Граница соответствует нижнему краю правого легкого (в норме – шестое межреберье).

Верхнюю границу печени по передней срединной линии определить сложно, так как она расположена за грудиной. За границу на этом уровне принимается условная точка, лежащая на одном уровне с верхней границей по среднеключичной линии.

Нижняя граница печени определяется по 3 названным линиям. Перкуссия проводится снизу вверх до появления тупого звука. Нижняя граница печени в норме:

–по среднеключичной линии – на уровне реберной дуги;

–по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

–по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

После нахождения границ печени необходимо определить ее размеры по этим линиям. Если печень увеличена, то размер по правой среднеключичной линии обозначают дробью: в числителе – полный размер, в знаменателе – размер печени, выходящий из-под реберного края.

Исчезновение печеночной тупости, на месте которой определяется тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка).

Причины гепатомегалии

К самым частым причинам увеличения размеров печени относят застойную сердечную недостаточность по большому кругу кровообращения, острые и хронические гепатиты, циррозы печени.

Редкими причинами гепатомегалии являют-

ся генетически детерминированные заболевания печени.

Идиопатический гемохроматоз – самое частое из наследственно обусловленных диффузных заболеваний печени. Симптомы: общая слабость, сексуальные расстройства, боли в суставах. При объективном осмотре: гепатомегалия, бронзовый оттенок кожи. В крови – гипергликемия, цитолиз, реже – синдром печеночно-клеточной недостаточности. Подтверждение диагноза: повышение насыщения трансферрина железом натощак более 65%, повышение концентрации ферритина

всыворотке крови. Повышение уровня сывороточного железа не является надежным критерием. Прогноз ухудшают злоупотребление алкоголем, инфицирование HCV.

Болезнь Вильсона–Коновалова – редкое генетическое заболевание, при котором нарушен обмен меди, у всех пациентов до 30 лет с этиологически неясным поражением печени требуется исключение этой болезни. Может дебютировать неврологическими нарушениями – двигательные рас-

стройства (паркинсонизм, хорея), неустойчивое настроение, трудности при письме. Поражения печени варьируют от гепатита неустановленной этиологии с минимальными проявлениями до фульминантного гепатита с гемолизом. Внепеченочные проявления: катаракта, голубое прокрашивание основания ногтей, меланоз кожи

вобласти края большеберцовой кости, гемолитическая анемия, артрит, остеопороз, кардиомиопатия, гипопаратиреоз, аменорея, тестикулярная дисфункция, рабдомиолиз, панкреатит. Диагностика: снижение концентрации церулоплазмина, кольцо Кайзера – Флейшера (осмотр окулистом с применением щелевой лампы), повышенная суточная экскреция меди с мочой. Характерен низкий уровень щелочной фосфатазы относительно уровня трансаминаз. Прогноз неблагоприятный.

Дефицит 1-антитрипсина – наследственное заболевание, сопровождающееся развитием цирроза печени в сочетании с поражением легких (эмфизема и симптомы дыхательной недостаточности). В дебюте – повышение уровня АЛТ, возможно развитие паренхиматозной желтухи. Со временем формируется цирроз печени, который долго может оставаться компенсированным, но у 25–30% пациентов неуклонно прогрессирует, приводя к смерти. Диагностика: генетический анализ полиморфного гена (ПЦР), определение

сывороточной концентрации 1-антитрипсина у больных с повышением АЛТ, эмфиземой легких.

Пальпация по методу Образцова– Стражеско позволяет определить:

–увеличение размеров печени;

–чувствительность, болезненность нижнего края печени;

–поверхность печени (гладкая, неровная, бугристая, с узлами);

–консистенцию печени (мягкая, плотная, каменистой плотности);

–край печени (ровный, неровный, заостренный, закругленный, мягкий, плотный, болезненный)

ВЫДОХ

В норме печень не пальпируется или пальпируется край печени, безболезненный, мягкой консистенции.

При гепатитах печень увеличена, болезненна, более плотной консистенции.

При циррозах – печень плотная, обычно безболезненная, край – острый, поверхность ровная или мелкобугристая.

При застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения – печень увеличена, мягкой консистенции, край закруглен, при пальпации болезненный, может выявляться симптом Плеша

ВДОХ