Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Этиология

Выделяют следующие возможные этиологические факторы данного заболевания:

–генетические факторы;

–иммуннологические нарушения (аутоагрессия);

–инфекционные агенты, в том числе вирусная инфекция (вирус Эпштейна–Барра).

Начало заболевания:

–острое (чаще) – выраженная артралгия и припухлость в суставах, скованность в течение всего дня, фебрильная лихорадка, пол-

ная обездвиженность больного;

–подострое (реже) – полиартралгия или артрит, чаще всего мелких суставов кистей и стоп, субфебрильная температура, ускорение СОЭ;

–медленное – нарастание симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ, без ограничения движений.

Клиника

В продромальном периоде – указание на перенесенную инфекцию (острая или обострение хронической), охлаждение, травму, физическое или нервное перенапряжение. Характерно начало заболевания в периоды полового созревания, послеродовой и климактерический. Основные симптомы: утренняя скованность в суставах конечностей, артралгии, снижение аппетита, похудание, сердцебиение, потливость, анемия, повышение СОЭ, субфебрильная температура. В 70% случаев поражение суставов является симметричным!

Характерная локализация артрита и типы деформаций:

–II и III пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы – «ульнарная девиация» кисти, «плавник моржа», «шея лебедя», «бутоньерка»;

–реже – коленные и лучезапястные суставы – анкилозирование, остеолиз кисти и пальцев с их выраженной сгибательной контрактурой (кисть в виде «лорнетки»);

–еще реже – локтевые и голеностопные суставы – сгибательная контрактура, дефигура-

ция, киста Бейкера.

Осмотр

Определяются припухлость периартикулярных тканей, гипертермия суставов, кожи над мелкими суставами кистей, деформация и дефигурация пораженных суставов, подвывихи, анкилоз.

Пальпация резко болезненна, выявляется симптом флюктуации.

Движения в пораженных суставах болезненны и ограничены.

Дополнительные методы исследования:

1)Выполнение лабораторных исследований:

– общеклинический анализ крови (определяется анемия, лейкопения, повышение СОЭ);

– исследование крови на ревматоидный фактор;

– определение уровня С-реактивного белка (повышение);

– определение уровня фибриногена сыворотки крови (повышение);

– исследование белкового состава сыворотки

крови (диспротеинемия).

2)Рентгенография суставов.

3)Исследование синовиальной жидкости.

4)Биопсия синовиальной оболочки. Осложнением ревматоидного артрита может

быть развитие септического артрита. Развивается спонтанно, чаще у больных, получающих кортикостероиды. О возникновении этого осложнения следует помнить при возникновении необъяснимого обострения синовита одного из суставов, лихорадки. В подобных случаях с диагностической целью показана немедленная аспирация суставного экссудата.

Лечение

1.«Базисная терапия» – соли золота, препараты хинолинового ряда, иммуносупрессивные средства, Д-пеницилламин, моноклональные антитела (мабтера);

2.Кортикостероиды – преднизолон, метипред;

3.НПВС – ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен, ортофен;

4.Местное лечение и физиотерапия – аппликации диметилсульфоксида, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, сероводородные и радоновые ванны;

6.Восстановление функции пораженных суставов – лечебная гимнастика, массаж, хирургическое, ортопедическое лечение.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (1997)

1.Утренняя скованность суставов не менее часа, существующая в течение 6 нед.

2.Артрит 3 или большего количества суставов (припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые по крайней мере в 3 суставах).

3.Артрит суставов кисти (припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых лучезапястных, плюснефаланговых).

4.Симметричный артрит (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, плюснефаланговых суставов).

5.Ревматоидные узелки (подкожные узлы на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области др. суставов).

6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови, определенный референтным методом.

7.Типичные рентгенологические изменения

влучезапястных суставах или суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов.

Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 нед.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

1.Подкожные ревматоидные узелки (у 25–30% больных, чаще у больных с серопозитивным РА) – безболезненые соединительнотканные образования диаметром от 2–3 мм до 2–3 см, располагающиеся в области локтей, разгибательной поверхности предплечья, реже – в области мелких суставов кистей и стоп, в стенках синовиальной сумки, находящейся в области венечного отростка локтевой кости, во внутренних органах (сердце, перикард, легкие).

2.Лимфаденопатия (у 25–30% больных) – лим-

фоузлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, при биопсии – неспецифические воспалительные изменения. Лимфаденопатия чаще обнаруживается при тяжелом течении болезни, суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, в том числе при синдроме Фелти.

3.Синдром Рейно с преимущественным поражением сосудов кистей.

4.Лихорадка, потеря массы тела

Системные проявления всегда свидетельс-

твуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности. При наличии висцеропатий

в клинической картине болезни появляются симптомы поражения того или иного органа, генерализованного васкулита.

5. Поражение легких при ревматоидном артрите

1.Плеврит, чаще односторонний экссудативный, обычно встречается у мужчин. В плевральной жидкости характерно низкое содержание глюкозы (менее 20 мг/100 мл).

2.Ревматоидные гранулемы легких (без признаков пневмокониоза или в сочетании с ним – синдром Каплана).

3.Диффузный интерстициальный фиброз лег-

ких.

4.Облитерирующий бронхиолит.

5.Легочный васкулит с формированием ЛГ.

6.Неспецифические инфекционные заболевания легких – хронический бронхит, бронхоэктазы (БЭ).

6.Поражение почек развивается через 3–5 лет от начала болезни и может протекать в виде ами-

лоидоза почек (у 20–25% больных), очагового нефрита и пиелонефрита. При применении некоторых препаратов (золота, купренила, НПВС) может развиваться «лекарственная нефропатия»

ввиде незначительной и нестойкой протеинурии, цилиндрурии и преходящей микрогематурии.

7.Поражение сердца встречается значительно реже, могут развиваться дистрофия миокарда, перикардит, кардит.

8.Периферическая нейропатия развивается при серопозитивном ревматоидном артрите (полиневрит, симметричная периферическая нейропатия, компрессионная нейропатия).

9.Поражение печени встречается у 60–86% больных (амилоидоз, стеатоз, хронический гепатит).

10.Изменения со стороны ЖКТ носят преимущественно функциональный характер. У 61,2% больных отмечается снижение продукции соляной кислоты.

11.Поражения глаз менее характерно для ревматоидного артрита (у 3–11% больных): сухой кератоконъюнктивит (синдром Шегрена), склерит,

склерокератит, перфоративная склеромаляция, ирит и иридоциклит.