Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Осмотр шеи исследуемого проводят в вертикальном положении спереди, сзади и по бокам. При осмотре шеи следует оценить ее форму, наличие пятен, рубцов и т.п., а также пульсации сосудов (для чего больного просят повернуть голову в сторону и осматривают область груди- но-ключично-сосцевидной мышцы – место проекции сосудов шеи). Затем осматривают область щитовидной железы, пальпируют ее перешеек

идоли в спокойном состоянии и при глотании, при увеличении ее размеров проводят аускультацию.

Внорме шея вытянутой формы, развита пропорционально голове, туловищу и конечностям, телесного цвета, без патологических пятен, рубцов, сыпи и т.п., пульсация сонных артерий не выражена или еле заметна. У астеников шея длинная и тонкая, у гиперстеников – короткая

итолстая.

При осмотре области шеи можно обнаружить:

–«пеллагрический воротник» – пигментные пятна на шее (при дефиците витамина РР);

–«ожерелье Венеры» – округлые белые пятна на задней поверхности шеи (при сифилисе);

–«воротник Стокса» – отечность шеи при сдавлении верхней полой вены (при опухоли средостения);

–«пляску каротид» – чрезмерную пульсацию сонных артерий (при недостаточности аортального клапана);

–набухание наружных яремных вен и их пульсация (при правожелудочковой недостаточности, недостаточности трикуспидального клапана).

Щитовидная железа в норме не визуализируется. В период полового развития, беременности, лактации наблюдается ее физиологическое увеличение. Патологическое увеличение обусловливается зобом, раковой опухолью и т.п. У

больных тиреотоксикозом можно выслушать над увеличенной щитовидной железой систолический шум, объясняемый ускоренным кровотоком.

1.7. ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При обследовании молочных желез оценивают симметричность, форму и размеры обеих молочных желез и сосков. В норме молочные железы симметричны, соски не втянуты, без патологи-

ческих выделений, кожа около сосков светлокоричневого цвета.

Поставить предварительный диагноз заболевания молочной железы можно уже при проведении физического исследования молочных желез.

Жалобы и симптомы со стороны молочных желез:

•уплотнение;

•сыпь;

•болезненность;

•выделения из соска;

•изъязвление.

При сборе анамнеза следует уточнить, какие заболевания молочной железы диагностровались у пациентки, регулярность менструального цикла, выполнялись ли ранее биопсия, маммография, мастэктомия, назначалась ли химиотерапия, тамоксифен, гормональная терапия, лучевая терапия, семейный анамнез заболеваний молочных желез.

При осмотре нужно оценить размер, симметричность молочных желез, наличие уплотнений, углублений, состояние кожи над молочными железами (гиперемия, сыпь, рубцы, симптом «апельсиновой корки»), сосков (втянутость, выделения из соска), наличие локальной лимфаденопатии.

Образования молочной железы отличаются по своим свойствам, которые определяются при пальпации.

1.Фиброаденома:

– ограниченная;

– плотная;

– подвижная.

2.Карцинома:

–твердая (каменистой плотности);

–спаяна или нет с кожей.

3.Фиброзно-кистозная мастопатия:

– диффузная;

– болезненная.

4.Киста:

– плотная.

Признаки рака молочной железы. Местные:

•уплотнение;

•выделения из соска;

•симптом «апельсиновой корки»;

•локальный лимфаденит. Системные (не специфичны):

•боли в костях;

•слабость;

•потеря массы тела;

•гнетение сознания.

1.8.ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

ИКОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

При поражении нижних конечностей пациенты могут предъявлять жалобы на:

1)перемежающую хромоту;

2)утомляемость при ходьбе;

3)появление зябкости ног;

4)парестезии;

5)изменение окраски кожных покровов;

6)боль в суставах как при движении, так и в покое;

7)утреннию скованность

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

–наследственность (СД, варикозная болезнь);

–профессиональную принадлежность (длительные статические нагрузки);

–вредные привычки (курение, переедание, алкоголь);

–длительность процесса (острое, подострое, хроническое);

–наличие заболеваний сосудов нижних конечностей в прошлом (тромбофлебит, хроническая венозная недостаточность);

–данные ранее проведенных обследований (уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентгенография суставов).

При осмотре обращают внимание на наличие:

–отеков (симметричные – недостаточность кровообращения, почечная недостаточность гипопротеинемии, односторонние – миозиты, рожистое воспаление, поражение сосудов при облитерирующем атеросклерозе, варикозной болезни, СД);

–гиперемии и трофических изменений кожи (рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь);

–цианоза кожи (нарушении венозного оттока) или бледности (окклюзия артерий);

–местное повышение температуры кожи (при

остром воспалительном процессе кожи, суставов, мышц);

–язв (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, СД);

Язвенные дефекты при окклюзионных поражениях артериального русла имеют, как правило, сухое или покрытое струпом дно с ровными краями, локализуются на передне-боковой поверхности голени. Язвы при хронической венозной недостаточности – обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом, нередко с гнойным отделяемым. Локализуются на медиальной поверхности голени, в проекции коммуникантных вен.

–атрофии мышц (ревматоидный артрит, заболевания периферической нервной системы, коллагенозы);

–варикозно расширенных вен;

–гиперпигментации или гипопигментации;

–пульсации артерий (облитерирующий атеросклероз);

–деформации и отечности суставов (артрозы, ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит).

При осмотре следует заподозрить тромбоз артерий нижней конечности, если у больного с жалобами на резкие боли конечность бледная, холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определяется.

В пользу тромбоза вен нижней конечности свидетельствуют наличие несимметричного отека, болезненности при пальпации, изменения кожных покровов (кожа над пораженной зоной синюшная и теплая на ощупь) при сохранной пульсации артерий.

Необходимо оценить состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом.

Методы обследования:

1)ультразвуковая допплерография;

2)аорто- и артериография;

3)рентгеноконтрастная флебография;

4)реовазография;

5)окклюзионная плетизмография;

6)радиоизотопное исследование.

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Жалобы:

1)боль (миалгия);

2)слабость (миопатия);

3)отек;

4)ограничение движения.

Анамнез:

1)длительность процесса;

2)предшествующие заболевания (инфекции,

алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточность);

3) прием лекарственных препаратов (статины). При осмотре выявляют:

1)симметричность мышечных групп;

2)наличие атрофии (амиотрофий);

3)симптом «полой» кисти.

Степень амиотрофий:

–легкая;

–средняя;

–выраженная.

Локальная атрофия характерна для механического повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва. Диффузную атрофию вызывают миопатии, атрофическая миотония, диффузные заболевания соединительной ткани и др.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении. Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности.

Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненное уплотнение мышц).

Оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень, при этом больной оказывает сопротивление. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в коленном суставе, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов врач не должен прилагать больших усилий.

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи:

–эргометрии;

–электромиографии;

–миотонометрии;

–электротонометрии.

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры.

Под термином «миопатия» подразумевается обширная группа заболеваний мышечной системы различной этиологии, обусловленных нарушением сократительной способности мышц, которая проявляется слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут протекать по атрофическому, дистрофическому, миотоническому, метаболическому и миастеническому типам.

Критерии миопатий:

•слабость, миалгия, утомляемость, мышечные спазмы (иногда только один симптом);

•мышечная слабость;

•симметричность поражения мышц;

•слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;

•отсутствие расстройств чувствительности;

•отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;

•мышечная атрофия, реже псевдогипертрофия;

•при некоторых формах – миалгия, мышечная гипертрофия;

•рефлексы нормальные или снижены;

•подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует.