Материал: 6_kurs_rukovodstvo

Виды медицинских документов

Примечание. Примеры документов:

* «Контрольная карта диспансерного наблюдения»

«Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза»

«Листок учета движения больных и коечного фонда стационара»

** «История родов»

«Дневник работы врача»

«Протокол патологоанатомического исследования»

*** «Книга записи вызовов врача на дом»

«Журнал приема и отказа в госпитализации»

Приложение 9

Медицинские документы поликлиники и стационара

Приложение 10

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

МКБ используется для преобразования словесного формулирования диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, поиска и анализа данных. МКБ может быть использована для класификации данных, внесенных в такие графы, как “диагноз”, „причина госпитализации”, “состояние, по поводу которого проводилось лечение”, “причина обращения за медпомощью”, которые обозначены в разных медицинских документах, откуда берутся статистические данные и другие виды информации о здоровье.

Каждая болезнь или патологическое состояние должно занимать строго определенное место в перечне рубрик. Таким образом, на протяжении всей класификации должны быть предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-нибудь конкретным рубрикам, число которых должно быть минимальным.

Основу МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть поделена на четырехмерные подрубрики числом до десяти. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов – от А00.0 до Z99.9 Буква U не используется.

МКБ-10 состоит из трех томов: том I содержит основную класификацию; том II – инструкции по использованию МКБ, том III – это алфавитный указатель к класификации.

Составной частью МКБ есть четыре специальных перечня для общих статистических разработок данных о смерти. Перечни 1 и 2 затрагивают общую смертность, перечни 3 и 4 – младенческую смертность и смертность детей (возрастные группы от 0 до 4 лет).

Класификация разделена на 21 рубрику (из которых 19 - классы болезней):

Приложение 6

ФУНКЦИИ МЕДПЕРСОНАЛА КАБИНЕТА УЧЕТА И МЕДСТАТИСТИКИ ИЛИ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ЛПУ

Приложение 7

ГРУППЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

Примечание. Примеры документов:

* «История родов»

«История развития ребенка»

«Медицинская карта амбулаторного больного»

«Медицинская карта стационарного больного»

** «Книга записи вызовов врача на дом»

«Контрольная карта диспансерного наблюдения»

«Журнал приема и отказа в госпитализации»

«Дневник работы врача»

Приложение 8

Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определенному классу, за исключением буквы Д, которая используется во втором классе „Новообразования” и в третьем классе „Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм” и буквы Н, которая используется в классе VΙΙ „Болезни глаза и его придаточного аппарата” и в классе VIII „Болезни уха и сосцевидного отростка”. Четыре класса (I, II, ХIХ, ХХ) используют больше одной буквы в первом знаке своих кодов.

Классы I-ХVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс ХIX – к травмам, отравлениям и и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин. Остальные классы охватывают ряд современных понятий, которые включаются в диагностические данные. Класс ХVIII охватывает “Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках”. Класс ХХ “Внешние причины заболеваемости и смертности” традиционно использовался для классификации причин травм и отравлений, но, начиная с девятого пересмотра, он также используется для регистрации любых внешних причин болезней и других патологических состояний.

Класс XXΙ „Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения” предназначен для класификации данных, которые объясняют причину обращения в учреждения здравоохранения человека, который не является больным в данное время, или обстоятельства, в силу которых пациент получает медпомощь именно в то время или же имеет какое-нибудь другое отношение к помощи, которую получает.

Классы делятся на однородные блоки трехмерных рубрик. В классе Ι названия блоков отображают две оси классификации – способ передачи инфекции и группу патогенных микроорганизмов. Во II классе осью является характер новообразований: в пределах группировки по характеру новообразований осью для формирования подгрупп, в основном, является локализация, хотя несколько трехмерных рубрик предназначены для важных морфологических типов новообразований (например, лейкозы, лимфомы, меланомы, мезотелиомы, саркома Капоши). Диапазон рубрик приведен в скобках после каждого названия блока.

Хотя это и не является обязательным для представления данных на международном уровне, большинство трехзначных рубрик разделены при помощи четвертого цифрового знака после десятинной точки, с тем, чтобы была возможность использовать до 10 подрубрик. Если трехзначная рубрика не разделена, рекомендуется использовать “Х” для заполнения места четвертого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.

Четвертый знак .8, как правило, используется для указания „других” состояний, которые относятся к данной трехмерной рубрике, а знак .9 чаще всего используется, чтобы выразить то же понятие, что и название трехмерной рубрики, без добавления какой-нибудь дополнительной информации.

Пятый и последующие уровни кода, как правило, представляют собой субклассификации по разным осям по отношению к четырехмерному коду. Они находятся в:

Классе ХIII – подрубрики по анатомической локализации;

Классе ХΙX – подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а также внутричерепных и внутрибрюшных повреждений с открытой раной и без нее;

Классе ХX – подрубрики для обозначения видов деятельности в момент, когда произошло событие.

Коды U00-U49 нужно использовать для временного обозначения новых болезней неясной этиологии. Коды U50-U99 могут быть использованы в исследовательских целях, например, для апробации алътернативной классификации в пределах специального проекта.

Определение основного заболевания. Для клиницистов и патологоанатомов, а также для врачей-статистиков определяется общее понятие основного заболевания. Под основным заболеванием необходимо понимать то патологическое состояние, которое в данное время и в данных условиях представляет наибольшую угрозу для жизни, здоровья, трудоспособности лица и нуждается в первоочередных лечебных мероприятиях, служит причиной обращения за медпомощью, или является основной причиной смерти.

Порядок записи диагностической информации для анализа по одной причине данных о заболеваемости

Для проведения однопричинного анализа заболеваемости необходимо виделить и шифровать „основное состояние (диагноз)”, по поводу которого проводилось лечение или обследование больного в период обращения его за медпомощью. „Основное состояние (диагноз)” определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода предоставления медпомощи, по поводу которого пациента лечили или обследовали.

Кроме “основного состояния” в медицинской документации рекомендовано делать запись о других патологических состояниях или проблемах, которые имели место на протяжении соответствующего эпизода предоставления медпомощи.

Состояния, связанные с более ранним эпизодом и не имеющие прямого отношения к нынешнему заболеванию, регистрировать не нужно.

Врач, который отвечает за лечение больного, для каждого случая предоставления медпомощи должен выбрать и зарегистрировать основное состояние (диагноз), а также записать другие патологические состояния. Данную информацию необходимо подавать систематизировано, путем использования стандартных методов учета. Правильно заполненный регистрационный документ: „статистический талон заключительных (уточненных) диагнозов” – ф.025-2/у, „Талон амбулаторного пациента” (ТАП) – ф.025-6/у, 025-7/в, “Карта больного, который выбыл из стационара” – ф. 066/у, „Врачебное свидетельство о смерти” – ф. 106/у, – является важным источником эпидемиологической и другой статистической информации о заболеваемости и других проблемах, которые имеют отношение к предоставлению медпомощи.

Принцип кодирования „основного состояния” и “других состояний”

Кодирование “основного состояния” не вызывает трудности, если основной диагноз правильно и детально сформулирован врачом, сделана соответствующая запись в статистическом документе.

Для облегчения выбора основного состояния рекомендовано в медицинской документации записывать “другие состояния”, которые имеют отношение к данному эпизоду медпомощи.

Если основной диагноз составляется из заболеваний или состояний, этиологически и патогенетически связанных между собой, то при его формулировании врач должен на первое место записать заболевание, которое является основным и более серьезным.

Основными документами для регистрации заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются: ф.025-2/у “Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов” или ТАП ф.025-6/у, 025-7/у.

При обращении больного в поликлинику шифровке подлежат все заболевания, которые выписаны на отдельных статистических талонах.

В случае госпитализации основным документом для регистрации заболеваемости служит ф.066/в “Карта больного, который выбыл из стационара”, в которой должны быть внесены “основное состояние (диагноз)“, другие сопутствующие состояния и “осложнения”.

В ф.066/у, как правило, шифруется основной (уточненный) диагноз, который стал поводом для госпитализации и лечения в стационаре, за исключением смерти больного от другого заболевания.

Например:

Дисфункция яичников. Гипертоническая болезнь II. Гиперацидный гастрит. Климакс.

В случае госпитализации и лечения у больной климакса выбирается как основное состояние „климакс”. При госпитализации и лечении гастрита следует шифровать „гастрит” К 29.6.

Методика двойного кодирования. В соответствующих случаях для кодирования основного состояния одновременно используют коды с „крестиком” и со „звездочкой”, поскольку они означают два разных подхода к одному и тому же состоянию.

Код с „крестиком” характеризует этиологию патологического состояния и является основным; код со “звездочкой” означает „проявление болезни” i используется как дополнительный код.

Например:

Основное состояние: Коревая пневмония.

Другие состояния: не указаны.