Материал: 15. Хирургическая инфекция

цесса; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей. Широкое распространение при остром остеомиелите

получило пункционное лечение с внутрикостным введением антибиотиков. Для этого в костно-мозговой канал после предварительного отсасывания из него гнойного экссудата через пункционные отверстия вводят специальное ожерелье из гентамициновых зерен. Такая методика лечения острого гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и активному лечению местного очага гентамицином.

Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей (рис. 56). Этому способствуют:

1) полная изоляция гнойного очага от внешней среды, предупреждающая дополнительное инфицирование его другой микрофлорой;

а

б

Рис. 56. Дренирование послеоперационной полости кости

при хроническом остеомиелите:

а – вакуумное; б – проточное

173

2)постоянная принудительная эвакуация экссудата, обеспечивающая постоянное промывание отсасывающего дренажа;

3)возможность при необходимости проводить промывание самой гнойной полости и введение в нее раствора антибиотиков и протеолитических ферментов;

4)создание в гнойной полости дозируемого разряжения, вызывающего отток тканевой жидкости из очага по - ражения;

5)отсутствие зияющей раны, что способствует ее заживлению первичным натяжением;

6)устранение условий для повреждения тканей во время перевязок.

Местное лечение очага инфекции необходимо дополнить применением физиотерапевтических методов лечения.

Кпоследним относятся электрофорез, ультрафиолетовое облучение, терапия УВЧ.

Выбор мероприятий при лечении местного патологического процесса должен соответствовать фазе воспаления в нем. В последние годы лечение больных с острым остеомиелитом стали проводить с использованием управляемой абактериальной среды.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит – это особая фаза гнойнонекротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует острая стадия. Эта фаза обычно возникает в тех случаях, когда не удалось подавить патогенную микрофлору, и наступили некротически-деструктивные изменения в пораженных костях.

Среди причин, способствующих переходу острой формы остеомиелита в хроническую форму, следует отметить: позднюю диагностику острого воспалительного процесса в

174

кости, запоздалое и неадекватное хирургическое лечение и нерациональную антибактериальную терапию.

Переход острого остеомиелита в хроническую форму чаще происходит через 3-4 мес. от начала заболевания.

Клиническая картина. В хроническую стадию может переходить как гематогенный, так и травматический острый остеомиелит.

В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы: окончательного перехода острого процесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления.

При переходе острого остеомиелита в хронический са-

мочувствие больного улучшается, боли в области очага поражения кости теряют острый распирающий характер и становятся ноющими. Уменьшаются или исчезают признаки общей интоксикации, нормализуются функции органов дыхания и кровообращения, улучшаются аппетит, сон. При исследовании крови отмечается нормализация формулы и биохимических показателей.

Наиболее характерным признаком хронического остеомиелита является окончательное формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных во время хирургического вмешательства, или на месте самостоятельно вскрывшихся абсцессов. Как правило, свищевой канал подходит к деструктивно измененному участку кости. Образующиеся при хроническом остеомиелите свищи имеют трубчатую форму, они заполняются грануляциями и не эпителизируются.

Мягкие ткани в области остеомиелитического поражения сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается по мере перехода в стадию ремиссии. При остеомиелите конечности функция ее полностью не восстанавливается.

Переход острой фазы воспаления кости в хроническую характеризуется развитием процесса секвестрации, который в течение нескольких недель, иногда месяцев завершается полным отделением некротизированных участков от сохра-

175

нившей жизнеспособность костной ткани. В то же время наличие секвестров в остеомиелитических очагах необязательно. При переходе острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию в пораженной кости нередко образуются различной величины полости без секвестров. В этих полостях находятся гной и грануляционная ткань и они могут сообщаться между собой узкими ходами.

Вфазе ремиссии полностью исчезают боли, улучшается общее состояние больного, нормализуются показатели крови. Из свищей выделяется небольшое количество гноя или они закрываются. В этой фазе полностью завершается процесс секвестрации, образования секвестральной коробки

ипериостальных наслоений. Длительность фазы ремиссии колеблется от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и числа секвестров, от количества остеомиелитических полостей, вирулентности микрофлоры, состояния защитных сил макроорганизма, возраста больного.

Вфазе рецидива воспалительного процесса хронический остеомиелит по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако симптомы воспалительной реакции и степень интоксикации при этом менее выражены.

Рецидив болезни характеризуется усилением болей в области остеомиелитического очага, где появляются отек тканей, гиперемия кожи, местная гипертермия. Нарушается функция конечности. Одновременно возникают признаки гнойной интоксикации.

При рецидиве воспалительного процесса могут формироваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в зоне расположения очага инфекции.

Диагностика хронического остеомиелита больших трудностей не вызывает, поскольку клинические признаки болезни хорошо выражены. Помогают уточнению диагноза указание на перенесенное острое воспаление кости в анамнезе, рецидивирующее течение заболевания и наличие

176

гнойных свищей. Труднее диагностировать хроническую форму остеомиелита, протекающую при отсутствии свищей.

Основную роль в диагностике хронического остеомие-

лита играет рентгенографическое исследование кости, кото-

рое позволяет обнаружить характерные для остеомиелита изменения в костной ткани: утолщение надкостницы («ассимилированный периостит»); выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитические полости и соответствующий секвестральной коробке (рис. 57); наличие в секвестральной коробке тени секвестра. Выполненная фистулогра-

Рис. 57. Рентгенограммы при хроническом остеомиелите

бедренной кости

фия позволяет исследовать расположение, направление и форму свищевых ходов и их связь с очагом поражения кости.

Определенную диагностическую ценность имеет радиологический метод исследования – сцинтиграфия. Однако этот метод исследования наиболее эффективен для дифференциальной диагностики хронического остеомиелита от

177