характера и отек. Необходимо рассечь все ткани, в которых подозревается патологический процесс, широкими разрезами на достаточную глубину. Явно измененную мышечную ткань надо полностью удалить. Если нет большого распространения патологического процесса, раны должны быть промыты раствором перекиси водорода, очень рыхло дренированы марлевыми дренажами, смоченными 3% раствором перманганата калия (дренажи должны противостоять смыканию краев ран, тугое заполнение раны марлевым дренажем противопоказано!). Если имеет место резко выраженный процесс с тенденцией к быстрому распространению по конечности, следует производить ампутацию последней. В этом случае только ранняя ампутация позволяет сохранить жизнь больному.
Обязательным компонентом лечения должна быть антибиотикотерапия. В случае резко выраженной интоксикации назначается внутривенное введение противогангренозной (поливалентной) сыворотки по 50 000 АЕ против каждого возбудителя газовой гангрены. В качестве дополнительного лечебного мероприятия рекомендуется использовать метод гипербарической оксигенации тканей (ГБО) в условиях специальной барокамеры. Больные с выраженными симптомами интоксикации должны получать интенсивную инфузионную терапию (введение плазмы, растворов электролитов, белков, цельной консервированной крови).
Столбняк
Столбняк (tetanus; от греч. tetanus – оцепенение, судорога) – грозное осложнение различных повреждений кожи и слизистых оболочек, вызываемое анаэробным микроорганизмом – столбнячной палочкой (Cl. tetani) и сопровождающееся появлением тонических и клонических сокращений мышц.
До применения в клинической практике противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина заболевание
193
развивалось у большинства пострадавших, однако и в настоящее время возможность заражения столбняком остается реальностью, и более чем в 50% случаев имеет место летальный исход.
Возбудитель столбняка широко распространен в природе. Это объясняется высокой резистентностью спор и его способностью размножаться в кишечнике человека и животных, которые рассеивают столбнячную палочку по земной поверхности.
В качестве входных ворот для возбудителя столбняка может служить маленькая ссадина или царапина на коже или небольшая ранка на слизистой оболочке, которой даже сам пострадавший никакого значения не придает. В то же время отмечено, что столбняк развивается не так уж и часто. Этому способствуют достаточно активные защитные силы организма. Естественный иммунитет против столбняка отсутствует.
Для того чтобы столбняк развился в выраженной форме заболевания, необходима либо очень высокая вирулентность столбнячной палочки, либо она должна попасть в организм пострадавшего в очень большом количестве, либо в очаге внедрения возбудителя столбняка должны быть идеальные условия для его существования и размножения.
Попавшая в ткани столбнячная палочка выделяет нейротоксин, который резорбцируется лимфатическими сосудами и попадает в кровяное русло, связываясь при этом с плазменными глобулинами. Токсин столбнячной палочки обладает выраженным действием на нервную систему и поражает нервные клетки спинного мозга, продолговатого мозга и моторные центры головного мозга. Это и обусловливает клиническую картину при столбняке.
Инкубационный период столбняка продолжается от 3 до 4 сут. Однако болезнь может развиться и в более поздние сроки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а столбняка проявляется сокращениями мышц, судорогами и другими моторными реак-
194
циями в ответ на световые, звуковые и механические раздражители даже небольшой интенсивности.
При общем столбняке сначала имеют место неопределенные ощущения общей напряженности. Вскоре появляются головные боли, бледнеют кожные покровы, усиливается потоотделение. Быстро наступает ригидность жевательной мускулатуры, в результате чего больной не может широко открыть рот. Спустя некоторое время развивается непроизвольное сокращение лицевой мускулатуры, что придает лицу выражение постоянной улыбки (сардоническая улыбка – risus sardonicus). В последующем в процесс вовлекаются затылочные мышцы, затем длинные мышцы спины и мышцы живота, что приводит к резкому переразгибанию туловища больного и придает ему характерное положение опистотонуса. Судороги развиваются на малейшие световые, звуковые или механические раздражители и очень мучительны для больного. Сознание при этом, как правило, сохранено. В зависимости от активности токсина судороги повторяются с различными интервалами (от 30-40 мин. до 1 ч). Температура тела больного при столбняке не повышается.
Во время выраженного приступа судорог могут развиться различные осложнения: перелом ребер, расстройство дыхания вплоть до его остановки. Последнее осложнение является главной причиной смерти.
Различают три формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, как и при вывихе нижней челюсти, сардоническая улыбка, отсутствие судорог. При форме средней тяжести к перечисленным симптомам присоединяются опистотонус, склонность к судорогам, изолированные приступы тетанических судорог. Тяжелая форма характеризуется генерализованными тетаническими судорогами, расстройством дыхания вследствие спазма межреберных мышц и диафрагмы.
Если расстройства со стороны дыхания отсутствуют, то
195
примерно через 1 нед. интенсивность судорог снижается, они становятся более редкими и затем прекращаются на фоне уменьшенного напряжения мышц. Если больной перенес период судорог, то следует ожидать его полного выздоровления без последствий.
Местный столбняк представляет собой редкое и быстро проходящее заболевание. Он проявляется развитием судорог в зоне расположения входных ворот инфекции (столбняк головы после повреждений лица, столбняк конечности при поражении ее тканей). Местный столбняк может в любое время перейти в общий.
Ле ч е н и е столбняка должно преследовать цели:
1)уничтожить возможно максимальное количество продуцирующих токсин возбудителей;
2)связать как можно большее количество токсинов;
3)обеспечить свободную проходимость дыхательных путей вплоть до наложения ранней трахеостомы;
4)подавить рефлекторную возбудимость поперечно-по- лосатой мускулатуры и по возможности предотвратить развитие судорог;
5)обеспечить компенсацию увеличенного потребления калорий;
6)постоянно предотвращать развитие возможных осложнений.
Для удаления возбудителя столбняка в области входных ворот следует произвести хирургическую обработку раны. Даже в случаях, когда признаков острого воспаления в ране нет, хирургическая обработка ее не должна заканчиваться наложением первичного шва – рана должна быть широко открытой.
Возбудитель столбняка чувствителен к антибиотикам, поэтому местно следует вводить 10 000 000-40 000 000 ЕД пенициллина G.
Тетанустоксин можно связать в циркулирующей крови, лимфе, спинномозговой жидкости и нейтрализовать его. Для
196
этой цели применяется только человеческий столбнячный антитоксин. Его дозировка колеблется от 30 000 до 40 000 ME. При отсутствии человеческого столбнячного антитоксина может быть использована противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС). Ее вводят по Безредке внутримышечно немедленно при первых признаках появления болезни в дозе 100 000-150 000 АЕ для взрослых, 10 000-20 000 – для новорожденных, 20 000-80 000 АЕ – для детей старшего возраста. Перед введением сыворотка должна быть подогрета до температуры тела (36-37°С). Сыворотку вводят 2-3 дня подряд, уменьшая дозу каждый раз на 50 000 АЕ. Общекурсовая доза ПСС составляет 200 000-350 000 АЕ. В особо тяжелых случаях ПСС может быть введена внутривенно. При этом дозу сыворотки разводят физиологическим раствором в 5 раз.
Для уменьшения количества судорожных приступов больного необходимо успокоить, поместить в одиночную затемненную палату и предотвратить воздействие на него зрительных, слуховых и механических раздражителей. Лучше, если такой больной будет находиться в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога. Больному назначаются седативные средства, барбитураты, нейролептические препараты вплоть до мышечных миорелаксантов с интубацией трахеи и проведением искусственной вентиляции легких.
В период развития судорог и весь судорожный период больной должен находиться в состоянии сна, прерываемом лишь для приема пищи. Через 5-6 ч следует осуществлять искусственную вентиляцию легких с использованием аппаратуры, регулирующей объем вдыхаемого воздуха.
Во время лечения столбняка необходимо проводить постоянный контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, определять КЩС и водно-элек- тролитное состояние больного.
П р о ф и л а к т и к а столбняка включает мероприятия как специфической направленности, так и неспецифической.
197