Материал: 15. Хирургическая инфекция

никающих ранений грудной клетки.

Гнойный плеврит может развиваться при переходе гнойного процесса из брюшной полости через диафрагму (при поддиафрагмальном абсцессе). Благоприятные условия для развития гнойного плеврита возникают при раневом гемотораксе.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а гнойного плеврита характеризуется повышенной до 38-39°С температурой тела, появлением болей в груди и одышки. Иногда отмечаются боли в животе вследствие раздражения диафрагмы и иррадиации по чревному нерву.

К местным симптомам при плеврите относятся: притупление перкуторного звука на соответствующей стороне грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательного шума, отсутствие «голосового дрожания».

При рентгеновском исследовании грудной клетки отмечается затемнение соответствующих отделов грудной полости. Для уточнения диагноза производят пункцию плевральной полости. Получение при пункции гноя подтверждает диагноз гнойного плеврита.

Л е ч е н и е при гнойном плеврите преследует цели: 1) эвакуировать гной из плевральной полости; 2) восстановить нормальные условия для функции органов грудной полости и 3) устранить интоксикацию.

Эвакуация гноя из плевральной полости может быть выполнена с помощью многократных аспирационных пункций плевральной полости с введением в полость гнойника антибактериальных препаратов. Техника плевральной пункции подробно описана в разделе «Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов» (см. рис. 12). Если пункционный метод оказывается безуспешным, то следует использовать метод закрытого дренирования плевральной полости

(рис. 61).

Дренаж в плевральную полость вводится через межреберный промежуток с помощью специального троакара. При

183

ционной системе (водяной насос, электрический аспиратор, вакуумная установка). Использование двупросветных дренажей позволяет не только эвакуировать гнойное содержимое из грудной полости, но и промывать последнюю растворами антисептиков. В клинической практике при лечении гнойного плеврита применяется вакуумный аппарат, предложенный Лавреновичем (см. рис. 10, б) или активный вакуумный аппарат«гармошка» (рис.62).

Активная эвакуация гноя из плевральной полости, создание условий для расправления легкого, полноценная дезинтоксикационная и массивная инфузионная терапия способствуют выздоровлению больного.

Перитонит – воспаление брюшины. Очень редко возникает как самостоятельное заболевание. В большинстве случаев перитонит является осложнением различных патологических процессов, развивающихся в органах брюшной полости, в соседних с ней органах и тканях или отдаленных частях организма.

Причинами развития перитонита могут быть:

1)острые воспалительные процессы органов желудоч- но-кишечного тракта (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит);

2)острые гнойные процессы женских половых органов (острый сальпингит, острый аднексит);

3)нарушения целостности органов желудочно-кишеч- ного тракта, возникающие вследствие воспалительного процесса в них или механического повреждения (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение стенки желудка или кишечника при ранении);

4)травматические повреждения органов брюшной полости при закрытой и открытой травме живота;

5)гангрена стенки кишки, обусловленная нарушением

еекровоснабжения (тромбоэмболические процессы в сосу-

185

дах, сдавление сосудов различными патологическими процессами);

6)недостаточность швов при операциях на органах же- лудочно-кишечного тракта;

7)острые гнойные воспалительные процессы соседних органов (гнойный плеврит, пионефроз, паранефрит, забрюшинная флегмона).

Обычными возбудителями инфекции являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и энтерококки. Реже перитонит вызывают пневмококки и анаэробные неклостридиальные бактерии.

Вклинической практике встречаются и асептические перитониты, возникающие при попадании в брюшную полость крови, желудочного сока, ферментов поджелудочной железы. Однако данный вид перитонита наблюдается лишь в начале развития патологического процесса (разрыв ткани печени, перфорация стенки желудка). Спустя короткий период времени (4-5 ч) в брюшной полости развивается процесс инфицирования, приводящий к образованию в ней гнойного экссудата.

Согласно классификации Ю.М.Лопухина и В.С.Савельева, в зависимости от площади, которую занимает воспалительный процесс в брюшине, различают:

п о о т г р а н и ч е н н о с т и :

отграниченный перитонит – абсцесс или инфильтрат; неотграниченный перитонит – не имеет чётких границ и

тенденций к отграничению; п о р а с п р о с т р а н ё н н о с т и :

местный (отграниченный и неотграниченный) ˗ занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;

распространённый – занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;

общий (тотальный) – тотальное поражение брюшины – шести и более отделов брюшной полости.

При местном ограниченном перитоните прогноз более

186

благоприятен, тогда как при общем перитоните лечение не всегда оказывается успешным.

Д и а г н о с т и р о в а т ь острое воспаление брюшины позволяет наличие у больного кардинальных симптомов, характерных для перитонита. Среди них главными являются: довольно интенсивные боли в животе, симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) или выраженное напряжение мышц брюшной стенки.

Боль в животе при перитоните, обусловленном нарушением целостности стенок полых органов, обычно возникает внезапно. Если перитонит развивается как следствие воспалительного процесса какого-либо органа брюшной полости, боль носит постепенно усиливающийся характер.

Степень напряжения мышц брюшной стенки бывает различной – от легкого намека на мышечную защиту до «доскообразного» напряжения.

Местные симптомы перитонита сопровождаются явлениями интоксикации: повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, нарушением функции жизненно важных органов. Нередко развивается состояние коллапса. Весьма характерен вид больного с перитонитом: цвет кожных покровов бледный, нередко с синюшным оттенком, выражение лица испуганное, неспокойное, черты лица обостряются (глаза впавшие, взгляд апатичный – «лицо Гиппократа»).

Л е ч е н и е перитонита включает в себя мероприятия, направленные на местный патологический процесс (местное лечение) и воздействующие на весь организм (общее лечение).

Местное лечение только хирургическое. Операция выполняется в экстренном порядке. Ее цель – устранить очаг инфицирования брюшной полости и создать условия для активного лечения воспаления брюшины. При этом во время операции источник инфицирования брюшной полости может быть удален полностью – радикальная операция (удаление

187