Материал: 15. Хирургическая инфекция

гита, лимфаденита, тромбофлебита возможно возникновение метастатических гнойников (сепсис). Очень опасны карбункулы, локализующиеся на лице, особенно на верхней губе, поскольку развивающийся при этом тромбофлебит лицевых вен может привести к смерти больного.

Л е ч е н и е карбункула представляет довольно сложную проблему. Выбор способа лечения определяется степенью выраженности общих проявлений воспалительного процесса, обусловленных интоксикацией организма.

Консервативное лечение применяется в тех случаях, когда имеет место четко отграниченный воспалительный процесс, нет выраженных признаков развивающейся общей интоксикации, а общее состояние больного относительно благополучно.

Консервативные мероприятия включают в себя применение антибактериальной и антикоагулянтной терапии, покой. Для обеспечения эвакуации экссудата кожа в зоне расположения гнойных фолликулов разрушается с помощью кристаллов салициловой кислоты. Последние помещаются в центре инфильтрата и фиксируются повязкой. Кожа вокруг кристаллов салициловой кислоты защищается пастой Лассара. После того как кожа в центре воспалительного инфильтрата разрушается, происходит расплавление тканей самого инфильтрата, что способствует эвакуации токсических продуктов наружу и стиханию признаков острого воспаления.

В тех случаях, когда карбункул протекает на фоне явлений резко выраженной общей интоксикации организма и имеется опасность ухудшения состояния больного, возникает необходимость в немедленном удалении по возможности всего гнойного очага хирургическим путем. Издавна при хирургическом методе лечения карбункула применяются крестообразные (рис. 40) или Н-образные разрезы тканей в зоне расположения воспалительного инфильтрата. Однако, как показал опыт хирургического лечения карбункулов, луч-

123

Рис. 40. Оперативное лечение карбункула:

а – выполнение разреза тканей; б – иссечение некротизированных тканей

шим способом оперативного вмешательства является полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса, основанием обращенным к дну карбункула. Операцию надо осуществлять под общим обезболиванием (внутривенный наркоз). Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с поверхностными участками мышц. При этом остается неспадающийся кратерообразный дефект тканей, который тампонируют.

После некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной пластики.

Хирургический метод лечения карбункула противопоказан в случаях его расположения на лице!

При тяжело протекающем карбункуле для предупреждения осложнений (образования метастатических гнойников при септикопиемии) рекомендуют делать перевязку соответствующих вен, расположенных выше карбункула. Особенно это имеет значение при локализации процесса на лице.

124

Гидраденит (hidradenitis) – гнойное воспаление апокринных потовых желез (см. рис. 39, 2). Заболевание вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Инфекция внедряется непосредственно в железы через их выводящие протоки или через периканаликулярные лимфатические пути. Наиболее частым местом локализации патологического процесса является подмышечная ямка, реже – область паховой складки или молочной железы.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а гидраденита начинается с появления плотного, ограниченного инфильтрата, размеры которого постепенно нарастают. Вскоре инфильтрат начинает выступать над кожей, которая сначала немного краснеет, а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. После расплавления тканей инфильтрата в его центральной части образуется абсцесс. Кожа над ним истончается, разрывается и содержимое полости абсцесса изливается наружу.

Иногда образуется несколько инфильтратов, которые местами сливаются в крупные абсцессы. Обычно поражается одна подмышечная ямка, но иногда процесс бывает двусторонним.

Появляющиеся при воспалительном процессе боли ограничивают движение руки. Общие явления характеризуются субфебрильной температурой тела, а иногда ознобом.

Л е ч е н и е гидраденита проводится соответственно фазе развития воспалительного процесса. В начальной инфильтративной фазе до появления признаков абсцедирования назначается антибактериальная терапия, сухое тепло. Волосы в подмыщечной ямке необходимо аккуратно сбрить. Соответствующей руке придается фиксированное положение.

В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят оперативное лечение, которое состоит в рассечении кожи над полостью гнойника и ее дренировании. Разрезы кожи необходимо делать по ходу кожных складок.

Абсцесс подкожной клетчатки – ограниченное скоп-

ление гноя в подкожной клетчатке, имеющее вид полости.

125

Он развивается в результате прогрессирования любого воспалительного процесса кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) или самой подкожной клетчатки при попадании в нее микробов вследствие ранения кожи, при лечебных манипуляциях (инъекциях), ушибах с образованием гематом.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а абсцесса зависит от его расположения по отношению к коже и размеров полости гнойника. Когда полость гнойника располагается близко к коже, местно обнаруживаются все клинические признаки острого воспаления: гиперемия кожи, ее отек, повышение температуры тканей, боль. При пальпации тканей в центре очага воспаления выявляется очень важный диагностический при-

знак абсцесса – размягчение тканей инфильтрата.

Если гнойник располагается глубоко, клиническая картина заболевания характеризуется главным образом болевым симптомом, а при пальпации зоны локализации воспаления удается обнаружить различной величины инфильтрацию тканей. Симптом флюктуации отсутствует. Для обнаружения полости гнойника при подозрении на абсцесс (сильные боли, высокая температура тела) надо произвести пункцию в области расположения инфильтрата. Получение гноя при пункции указывает на наличие гнойной полости.

В настоящее время для обнаружения глубоко расположенных абсцессов мягких тканей в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет не только определить величину гнойной полости, но и установить глубину ее расположения относительно поверхности кожи.

Л е ч е н и е абсцесса оперативное. Под общим обезболиванием производится разрез тканей над полостью гнойника и она подвергается тщательной санации. Для этого полость промывается раствором перекиси водорода, из нее удаляются жидкий гной и участки некротизированной ткани, а внутренняя поверхность полости обрабатывается спиртом. После санации гнойная полость должна быть обязательно

126

дренирована. С этой целью можно использовать марлевый дренаж, обработанный каким-либо антисептиком (гипертонический раствор хлористого натрия, мазь левомеколь), ре- зиново-марлевый дренаж, т. е. применить пассивный способ дренирования (рис. 41, а). Если полость абсцесса достаточ-но велика, целесообразнее применить продолжительное дренирование ее с активным промыванием растворами антисептика (рис. 41, б).

Расположенный на ограниченном пространстве мягких тканей гнойный очаг может быть удален путем его иссечения (эксцизии) в пределах здоровых тканей. Основным и самым ответственным этапом операции является удаление всех нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Уверенность в полном удалении некротизированных тканей из зоны хирургического вмешательства дает основание к зашиванию операционной раны с активным дренированием ее полости перфорированной трубкой или двухпросветным дренажем с использованием ваку- ум-аспирации по Н.Н.Каншину (см. рис. 36, ч.1).

Рис. 41. Способы дренирования гнойной полости:

а – пассивное дренирование; б – активное промывное дренирование

Флегмона (phlegmone) – острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной – см. рис. 39, 5), межмышечной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызывается гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является осложнением местных гнойных процессов.

127