воспаленного органа – эктомия, удаление воспаленной части органа – резекция, ушивание раны стенки полого органа). Если очаг инфицирования брюшной полости удалить невозможно, но при этом создаются условия, предупреждающие распространение воспалительного процесса по брюшине и обеспечивающие возможность активного местного лечения очага воспаления, проводится паллиативная операция (вскрытие и дренирование полости гнойника). Во время операции необходимо максимально удалить из брюшной полости гнойный или гнилостный экссудат, кровь, желчь, остатки пищи, фекальные массы и инородные тела.
Удаление жидкого экссудата лучше осуществлять путем аспирации с помощью отсоса. При этом не надо забывать об удалении его из поддиафрагмального пространства, подвздошных ямок и полости малого таза. Удаление образовавшегося налета фибрина допускается лишь в тех случаях, когда он легко снимается с поверхности органа. Если пленки фибрина плотно фиксированы к органу, удаление их недопустимо, так как при этом повреждается ткань органа.
Промывание брюшной полости раствором антисептика показано лишь при разлитой форме перитонита. При местном перитоните эта процедура абсолютно противопоказана.
Если при перитоните оказывается возможным выполнить радикальную операцию, надежно устранить источник инфицирования брюшной полости и есть уверенность в отсутствии предпосылок для развития вторичной и дополнительной инфекции, показано закончить операцию закрытием брюшной полости наглухо.
В тех случаях, когда источник инфекции надежно устранить нельзя или есть предпосылки к развитию дополнительного инфицирования брюшной полости, последняя обязательно должна быть дренирована. Возможно использование активных промывных систем, подключаемых к двупросветным дренажам, введенным в различные участки брюшной полости.
188
При разлитых перитонитах с длительно существующим, воспалительным процессом в брюшной полости рекомендуется в послеоперационном периоде проводить планируемые релапаротомии для санации брюшной полости (сана-
ционная лапаротомия).
Для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта, которое скапливается в просвете желудка и кишечника в результате развития пареза стенок этих органов, обусловленного перитонитом, во время операции необходимо осуществить интубацию тонкого кишечника и желудка специальным двупросветным зондом (зонд Миллера – Эббота).
Своевременное оперативное лечение при перитоните играет ведущую роль. Однако его успех в значительной мере зависит от целенаправленного устранения всех изменений, развивающихся при перитоните в органах и системах больного. Это осуществляется благодаря проводимому общему лечению больного с перитонитом.
Цель общего лечения:
1)компенсировать развившиеся в органах и тканях патологические сдвиги;
2)бороться с общей инфекцией и интоксикацией.
Массивная трансфузионная терапия позволяет ликвидировать нарушение водно-электролитного обмена; восстановить белковый, углеводный обмен; поддержать функцию жизненно важных органов и систем организма; обеспечить парентеральное питание; активизировать иммунные силы защиты организма.
Большое значение при лечении перитонита имеет применение антибиотикотерапии. Антибиотики вводятся как непосредственно в брюшную полость, так и внутривенно. Обязательно следует учитывать антибиотикограмму и пользоваться антибиотиками широкого спектра действия.
При лечении перитонитов с тяжелой общей реакцией организма широко применяется экстракорпоральная детоксикация организма (гемосорбция, плазмоферез, лимфосор-
189
бция).
Только выполнение своевременной операции в сочетании с активным общим лечением позволяет спасти жизнь больного.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
Газовая гангрена
Газовая гангрена представляет собой самую опасную раневую инфекцию среди всех проявлений острой хирургической инфекции, приводящую к чрезвычайно высокой летальности, поскольку всякая попытка терапии при ней в большинстве случаев оказывается слишком поздней. Причиной тому являются высокая вирулентность возбудителя инфекции, быстро развивающийся патологический процесс в тканях в месте его внедрения с остро протекающей интоксикацией организма, а также малая настороженность врачей в отношении этой инфекции.
Возбудителей газовой гангрены можно встретить в окружающей среде очень часто. К тому же они населяют кожу и кишечник человека и животных как сапрофиты. Из кишечника с каловыми массами они попадают в землю, откуда внедряются в поврежденные ткани.
Оптимальными условиями для размножения возбудителей газовой гангрены являются недостаток кислорода и нормальная температура тела. При этом часто бывает достаточно, чтобы попадающие одновременно в рану возбудители аэробной инфекции использовали имеющийся в тканях кислород, чем создают условия для развития анаэробов.
Развитию газовой гангрены способствуют:
1) наличие больших массивов некротизированных мышечных тканей, образующихся в результате обширных размозжений их при травме;
190
2)возникающее нарушение кровоснабжения поврежденных тканей, являющееся следствием местного расстройства кровообращения (использование жгута, перевязка магистрального сосуда для остановки кровотечения) и обусловленное развитием общей сосудистой реакции при шоке;
3)истощение нервной системы пострадавшего и ослабление общей защитной реакции организма больного различными хроническими патологическими процессами.
Наиболее часто газовую гангрену, классическую ее
форму вызывает Cl. perfringens. Патологический процесс в тканях при этом возбудителе сопровождается обильным газообразованием, что послужило поводом обозначить эту форму гангрены как эмфизематозная.
На втором месте находится Cl. oedematiens. Этот возбудитель инфекции отличается сильным токсинообразованием, что создает условия для развития выраженной интоксикации в первые часы возникновения инфекции. Патологические изменения в очаге внедрения микроорганизма бывают выражены не столь резко, но всегда сопровождаются быстро прогрессирующим отеком тканей (отечная форма).
Реже газовая гангрена вызывается Cl. septicum и Cl. hystolyticum. Присутствие этих возбудителей в очаге проявляется развитием гнилостной формы воспаления. Общая токсическая реакция у больного выражена слабее, чем при первых двух возбудителях.
Инкубационный период газовой гангрены, как правило, короткий. Иногда он составляет 3-6 ч, обычно – 1-2 сут. Молниеносные формы течения болезни приводят к смерти больного уже в течение 1-2 сут.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Особенностью анаэробной инфекции является отсутствие в очаге признаков гнойного воспаления. Основными симптомами в клинической картине заболевания считаются: появление болей распирающего характера, развитие выраженного быстро нарастающего отека и наличие газа в тканях при активном некрозе мышечной
191
ткани. Отечность и газообразование очень быстро распространяются в проксимальном направлении.
Для успешной борьбы с анаэробной инфекцией большое значение имеет тщательное выполнение профилактических мероприятий, а благоприятный исход при газовой гангрене может быть достигнут лишь при раннем выявлении этого патологического процесса и своевременно начатом активном лечении его.
Пр о ф и л а к т и к а газовой гангрены должна начинаться
сустранения всех условий, способствующих развитию анаэробной инфекции, для чего надо улучшить кровообращение тканей. Во время проведения хирургической обработки раны необходимо тщательно удалить все нежизнеспособные ткани и инородные тела, раскрыть и санировать образовавшиеся слепые карманы по ходу раневого канала и ни в коем случае не зашивать рану.
Важную роль среди профилактических мероприятий при подозрении на развитие газовой гангрены играет применение антибиотиков – 20-40 млн ЕД пенициллина G в виде 2-3-разовой внутривенной инъекции в течение 1-14 сут. для поддержания достаточного уровня препарата в сыворотке.
Кмероприятиям специфической профилактики относится использование профилактических доз поливалентной противогангренозной сыворотки (по 10 000 АЕ против
Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens). Сыворотку обычно вводят только в тех случаях, когда есть все условия для развития газовой гангрены. В литературе имеются указания на то, что противогангренозная сыворотка не обладает защитным эффектом и ее применение в целях профилактики развития газовой гангрены бесполезно.
Л е ч е н и е газовой гангрены должно начинаться с того
момента, когда возникает подозрение на развитие патологического процесса, т. е. при первых клинических проявлениях болезни, к которым относятся боли распирающего
192