тканей, который постепенно распространяется на другие отделы конечности, что приводит к увеличению ее окружности. Инфильтрированные ткани плотны при пальпации. При большом отеке тканей кожа над очагом воспаления становится напряженной, блестит, температура ее повышается.
Генерализованная форма (токсическая и септикопие-
мическая) развивается при слабой сопротивляемости организма к инфекции и высокой вирулентности бактерий. Начало заболевания острое. Быстро возникают признаки общей интоксикации. Через несколько дней появляются гнойные очаги в других костях или органах. Температура тела больного повышается до 39-400С, носит постоянный характер и часто сопровождается ознобом. На коже больного могут появиться высыпания (токсическая сыпь), нередко наблюдаются поносы, рвота. При этом не исключено и наличие местных проявлений остеомиелита.
Генерализованная форма гематогенного остеомиелита часто осложняется развитием септического шока: возникают признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
В тех случаях, когда при остром гематогенном остеомиелите на первый план выступают признаки общей интоксикации, а местные симптомы заболевания не выражены, диагностировать остеомиелит бывает достаточно трудно. Это приводит к применению неадекватной терапии и гибели больного.
Диагностика. Морфологический состав крови больного с остеомиелитом изменяется соответственно развитию воспалительного процесса. Чем активнее последний, тем больше изменений обнаруживается в крови – нарастает количество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов. Поскольку при остром гематогенном остеомиелите всегда поражается печень, в крови больного обнаруживают изменение белкового состава (снижается общее количество белка, количество альбуминов, но повышается содержание глобулиновых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет ме-
168
сто нарушение углеводного обмена, что выражается снижением уровня сахара в крови.
При гематогенном остеомиелите происходит нарушение гемостатических факторов крови – отмечается повышение свертывающей активности крови. Одновременно изменяется и электролитный состав крови – снижается уровень калия и натрия при понижении уровня хлоридов.
Специальные методы диагностики. Среди специаль-
ных методов диагностики остеомиелита главное место занимает о б з о р н а я р е н т г е н о г р а ф и я к о с т е й . Этот метод позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз заболевания, определить локализацию первичного очага инфекции, степень его выраженности и протяженности. Однако следует помнить, что в течение первой недели болезни, когда воспалительный процесс ограничен только костно-мозговым каналом, структурные изменения в самой кости не выявляются. Поэтому важно отметить, что рентгенологический диагноз острого гематогенного остеомиелита является поздним диагнозом.
Клинический опыт показывает, что чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше выявляются костные изменения. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии эти изменения обнаруживаются поздно. Тем не менее, существует правило: всем больным с подозрением на остеомиелит необходимо производить рентгенографию костей.
Раньше всего на рентгенограммах при остеомиелите обнаруживаются изменения в мягких тканях, расположенных вокруг очага воспаления. Мышцы, прилежащие к кости, оказываются увеличенными в объеме, уплотненными; теряется контурность отдельных мышечных пучков, исчезает четкость границы, отделяющей мышцу от подкожной клетчатки. Эти изменения могут быть выявлены, если рентгенограммы будут сделаны в режиме «мягких лучей».
Изменения в самой кости проявляются исчезновением структуры губчатого и коркового вещества кости, возник-
169
новением очагов ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги чаще располагаются в метафизах костей и имеют овальную или удлиненную форму. Патогномоничным признаком остеомие-лита на рентгенограммах является линейный периостит.
Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отметить у л ь т р а з в ук о в у ю э х о л о к а ц и ю костей. Метод достаточно эффективен и должен заслуживать внимания клиницистов.
Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет к о ж н а я т е р м о м е т р и я . Температура над очагом воспаления на 2-40 выше, чем на симметричных здоровых участках.
Для диагностики острого остеомиелита можно применить ц в е т - н у ю к о н т а к т н у ю т е р м о г р а ф и ю х о л е с т е р и ч е с к и м и ж и д - к и м и к р и с т а л л а м и . Метод основан на регистрации тепловой энергии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под действием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет. Если пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспалительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок.
Лечение. Исход при остром гематогенном остеомиелите зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения. При этом основное значение имеет оперативное вмешательство. Однако в целом программа лечения больных острым гематогенным остеомиелитом основывается на принципах, разработанных в 1939 г. Т.П.Краснобаевым и его последователями. Эти принципы слагаются из воздействия на макроорганизм, микроорганизм и на местный очаг.
Воздействие на организм больного. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезвоживанием организма и нарушением периферического кровообращения. Массивное поступление в него токсинов бактерий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся при распаде бактерий и клеток самого организма, обусловливает развитие токсического шока.
Интенсивная терапия должна проводиться по следующим основным принципам:
1) коррекция нарушений гомеостаза (водно-электроли-
170
тный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочное состояние);
2)борьба с интоксикацией;
3)симптоматическая терапия острых нарушений функций жизненно важных органов;
4)поддержание энергетического баланса;
5)повышение иммунорезистентности организма. Объем и характер лечебных мероприятий зависят от
тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в детском возрасте, особое внимание должно быть уделено адекватной инфузионной терапии при обязательном учете массы тела ребенка, его физиологических потребностей и патологических потерь.
Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях может быть применена гемосорбция. К мероприятиям симптоматической терапии относятся: коррекция гипертермии, сенсибилизации организма и гипоксии. При развитии гипертермии назначают комплексное лечение, включающее оксигенотерапию, физические методы охлаждения и медикаментозную терапию.
Поддержание энергетического баланса организма включает коррекцию гипопротеинемии назначением полноценного питания. При недостаточности перорального питания потребность организма больного в калориях обеспечивается за счет дополнительного парентерального питания.
Для стимуляции метаболических процессов и повышения иммунорезистентности организма используется переливание крови. Активный иммунитет к гематогенному остеомиелиту вырабатывается самим организмом как реакция на внедрение микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначением иммуногенных препаратов – анатоксина или вакцин (стафилококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечивается введением плазмы или гамма-глобулина.
171
Воздействие на микроорганизм осуществляется аде-
кватной антибактериальной антибиотикотерапией, которая должна проводиться с первого часа поступления больного. Антибактериальная терапия при своевременном ее применении может купировать воспалительный процесс, а в поздние сроки является вспомогательным компонентом лечения.
Стремление создать высокую концентрацию лекарственного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить его побочное действие на организм способствовало использованию регионального внутриартериального введения антибиотиков при остеомиелите. Показанием к длительной внутриартериальной перфузии являются тяжело протекающие гнойные процессы нижних конечностей или опасность их развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общепри-нятое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней.
Местное лечение очага поражения включает в себя мероприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя, санацию гнойной полости, создание условий для развития регенеративных процессов в нем.
При проведении местного лечения острого остеомиелита необходимо придерживаться следующих принципов:
1)радикальное удаление гноя и продуктов распада тканей из очага воспаления;
2)обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала;
3)ликвидация патологического воздействия очага поражения на организм;
4)создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани;
5)снижение локальной температуры в очаге.
Основная роль в местном лечении принадлежит хирургическим вмешательствам. Среди последних в клинической практике в настоящее время широко применяются: остеоперфорация с использованием фрезы или специального сверла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абс-
172