Материал: 15. Хирургическая инфекция

Вскоре над валиком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидермиса. Боли, как правило, несильные. Нередко околоногтевая форма панариция может осложниться образованием подногтевого панариция (panaritium subunguale), когда гной скапливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.

Л е ч е н и е паронихии в фазе инфильтрации консервативное (горячая ванночка, мазевый компресс). При образовании абсцесса вскрывается гнойник, для чего приподнимается кожный валик у основания ногтя (рис. 53). Если гной проникает под ноготь у его края, необходимо удалить и отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он полностью или в большей своей части оказывается отслоенным. Операция проводится под местным обезболиванием.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (panaritium tendineum) – гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца. Это одна из самых тяжелых форм панариция. Чаще всего сухожильный панариций возникает в результате развития отека тканей пальца, что приводит к сдавлению сосудов, нарушению кровобращения тканей сохожилия и их некрозу. В отдельных случаях имеет место переход воспалительного процесса на сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей (как осложнение подкожного панариция).

Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро, иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе положение. При пальпации пуговчатым зондом отмечается выраженная болезненность по ходу всего сухожилия. У больного отмечается общая реакция: появляется озноб, повышается температура тела. При поражении сухожильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс может распространиться на лучевую и локтевую синовиальную сумку,

158

атакже на предплечье.

Ле ч е н и е . При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием.

При локальных формах сухожильного панариция опе-

рация заключается во вскрытии сухожильного влагалища с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором антисептика и активном дренировании полости влагалища длительным промыванием антисептиками (рис. 54). Если прои-

-

Рис. 54. Схема промывного

дренирования при тендовагините 2-го пальца

сходит гнойное расплавление сухожилия, показано широкое раскрытие сухожильного влагалища по всему протяжению медиолатеральным доступом, удаление пораженной ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1-го и 5-го пальцев помимо разрезов на ладонной поверхности кисти, не выжидая образования гнойной инфекции в про-

159

странстве Пирогова, показано вскрытие его. В послеоперационном периоде необходимо проводить активную антибактериальную терапию.

Суставной панариций (panaritium articulare) – гнойное воспаление межфалангового сустава пальца, инфекция в который может проникнуть как непосредственно при травме, так и перейти с соседних воспаленных тканей. Воспалительный процесс может носить серозный и гнойный характер. Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при серозном воспалении и своевременном оперативном лечении.

Заболевание начинается с появления небольших болей и припухлости тканей в области пораженного сустава. Через 2-3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, который более выражен на тыльной стороне пальца. Движения в суставе пальца становятся резко болезненными, а чаще они просто невозможны. Палец принимает полусогнутое положение.

Необходимо всегда помнить о возможности перехода воспалительного процесса на суставные поверхности образующих сустав фаланг пальца, поэтому обязательно надо сделать рентгенограмму костей пальца.

Л е ч е н и е суставного панариция всегда оперативное. Выполнять его надо под общим обезболиванием. По тыльнолатеральным краям сустава делают два параллельных разреза мягких тканей и вскрывают суставную сумку. Полость сустава санируют антисептиками. Если суставные концы фаланг не изменены, полость сустава дренируется резиновым выпускником, на рану накладывается масляно-бальзамическая повязка и палец фиксируется гипсовой лонгетой в физиологическом положении.

При деструктивных изменениях суставных концов фаланг необходимо производить резекцию последних. В послеоперационном периоде применяют антибиотикотерапию.

Костный панариций (panaritium osseum, osteomyelitis, osteoarthritis) – гнойное воспаление костей пальца. В пода-

160

вляющем большинстве случаев костный панариций является осложнением других форм панариция. Чаще всего он возникает в результате неправильного лечения подкожного, сухожильного и суставного панариция.

Для костного панариция в начальной стадии развития воспалительного процесса характерно появление разлитой болезненности по всей окружности пораженной кости и колбообразное припухание соответствующей фаланги пальца. Боль носит пульсирующий характер. В дальнейшем (через 10-12 дней) образуются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При появлении свищей отмечается уменьшение болей в пальце. До образования свищей отмечаются общие симптомы воспаления: повышение температуры тела, ознобы. С возникновением свищей они заметно стихают.

При проведении через свищевой ход зонда удается определить шероховатую поверхность кости. На рентгенограммах видны признаки поражения костной ткани: от остеопороза до полной деструкции.

Патологический процесс при костной форме панариция чаще всего локализуется в области ногтевой фаланги пальца.

Л е ч е н и е костного панариция зависит от степени выраженности патологических изменений в костной ткани. Однако во всех случаях показано экстренное оперативное лечение, если имеются признаки абсцесса мягких тканей. Активный дренаж с использованием антибиотиков, иммобилизации и физиотерапевтических процедур позволяет в большинстве случаев при отсутствии очага деструкции в кости рассчитывать на успех лечения.

Если имеются очаги деструкции в кости, особенно при наличии секвестрации, показана секвестрэктомия с тщательным удалением грануляций из ложа секвестра при максимальном сохранении эпифизарного регенерата.

При тотальном поражении фаланги необходимо удалять всю фалангу, а если процесс локализуется в средней или

161

основной фалангах – выполнять ампутацию пальца.

При пандактилите (pandactylitis) гнойный процесс захватывает все ткани пальца. Чаще всего пандактилит является следствием запущенных осложнений и неправильно леченых панарициев.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а пандактилита характеризуется резким нарушением формы пальца. Кожа его становится синюшной. На ней видны один или несколько свищей, из которых выделяется гной. Часто при расплавлении кожи пальца обнажаются некротизированные сухожилия. Движения в суставах пальца отсутствуют, а пассивные движения безболезненны, так как поражены нервные окончания. На рентгенограммах пальца видна деструкция костной ткани.

Л е ч е н и е при пандактилите только оперативное. Показано удаление всех нежизнеспособных тканей пальца, однако чаще приходится делать ампутацию соответствующего пальца. С ампутацией не следует спешить при локализации патологического процесса в большом и указательном пальцах. В этом случае надо стремиться максимально экономно удалить их некротизированные ткани.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОСТЕЙ

Среди гнойно-воспалительных процессов по тяжести течения, трудности диагностики и неблагоприятным исходам особенно выделяется острая гнойная инфекция костей, определяемая как остеомиелит.

Остеомиелит (osteomyelitis: от греч. osteon – кость, myelos – мозг) – воспаление костного мозга. Однако при заболевании костей изолированное воспаление костного мозга наблюдается крайне редко. Обычно воспалительный процесс захватывает не только костный мозг, но поражает и компактную часть кости и надкостницу. Таким образом, под понятием «остеомиелит» следует иметь в виду периостит,

162