Материал: vopros-otvet_khirurgia

38. Клиника, диагностика и лечение каллезной, пенетрирующей, малигнизированной язвы.

пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.

Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже - в селезенку и диафрагму.

Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП.

К. Зависит от того в какой орган проникла язва.

Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление болей в спине или болей опоясывающего характера.

При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.

Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют.

Рвота не приносит облегчения.

Субфибрильная температура.

Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.

Осложнения пенетрации:

профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов, перфорация, нарушение функции органов, забрюшинная флегмона

Д.

Жалобы, данные анамнеза, данные обьективного и лабор. исслед., специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы)

Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению:

1) ваготомия

2) резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк.

Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах).

К.

1) Немалигнизированные каллезные язвы - классическая картина ЯБ.

2) Малигнизированные каллезные язвы - уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость, снижается аппетит.

Д.

Жалобы, анамнез, обьективные данные , лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала)

Л.Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет - оперативное лечение.

Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению:

1) при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел.

2) при локализации в верхних отд. – гастрэктомия

малигнизированной язвы

к.

На ранних стадиях протекания отличить малигнизацию по внешним признакам довольно сложно. Но по мере развития онкологического процесса начинают проявляться такие признаки, как:

• изменение вкусовых предпочтений, в большинстве случаев пациенты испытывают отвращение к мясным блюдам;

• снижение или полное отсутствие аппетита, на фоне чего происходит потеря массы тела, вплоть до истощения;

• постоянный характер болевых ощущений в желудке. Болевой синдром невозможно устранить медикаментами или приёмом пищи. Болезненность вместо резкого проявления становится ноющей;

• тошнота, присутствующая почти постоянно и лишь изредка сопровождающаяся рвотой;

• нарушение стула, что выражается в чередовании запоров и диареи;

• появление в каловых массах примеси крови;

• отрыжка кислым и зловонным запахом;

• бледность кожного покрова;

• тяжесть и дискомфорт в желудке.

39. Клиника, стадии, диагностика, лечение прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Атипичные перфорации. Особенности хирургической тактики при них.

прободная язва – это тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором возникает сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. В результате развивается перитонит

Прободение начинается через два-три дня после обострения язвенной болезни. Сначала пациент чувствует резкую боль в верхней части живота, такую сильную, что многим пациентам кажется, будто их ударили ножом или хлыстом. Через некоторое время боль распространяется по всей правой части живота, а довольно скоро болит уже весь живот. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо и надключичную область. Рвота на этом этапе не характерна.

Пациент постоянно находится в одном положении, в котором испытывает меньше всего боли – на спине или на правом боку, колени подтянуты к животу, обхватив живот руками. Живот напряжен.

Кожа его бледная,

римерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота.  Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно. Выделяют три стадии прободной язвы:

• абдоминального шока, длящуюся примерно 6 часов;

• мнимого благополучия, длящуюся примерно 6 часов;

• прогрессирования перитонита, начинающуюся примерно через 12 часов после прободения.

Лечение

При прободной язве очень важно быстро госпитализировать пациента. При этом не стоит давать пациенту анальгетики, так как они могут аннулировать симптомы заболевания и помешать тем самым постановке правильного диагноза.

Пациенты с подозрением на прободную язву должны осматриваться в приемном покое в первую очередь. Если диагноз подтверждается, пациента начинают готовить к операции.

Раньше для лечения прободной язвы требовалась полостная операция. Сейчас можно провести лапароскопическое ушивание язвы.

В некоторых случаях требуется резекция желудка.

Атипичные перфорации язв наблюдаются при высоких перфорациях желудка, при перфорации задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости.

40. Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной кишки: патанатомия, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Патогенез острых желудочно-кишечных кровотечений при язве желудка и 12-п кишки представляется довольно сложным, т.к. в одних случаях кровотечение происходит из аррозированных крупных сосудов в области язвы, в других – из мелких артерий и вен стенок и дна язвы, в третьих – имеется паренхиматозное кровотечение из слизистой желудка вне язвы, где наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки нередко обнаруживаются множественные мелкие аррозии, являющиеся источником профузного кровотечения. Провоцируют желудочно-кишечные кровотечения при ЯБ обильная еда грубой пищи, особенно при условиях затруднения эвакуации её из желудка, физическое напряжение, тупая травма живота, особенно при наполненном желудке.

Наиболее часто морфологические изменения при острых гастродуоденальных кровотечениях из язвы указывают на бурно прогрессирующий некроз, достигающий глубоко расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете.

 При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, лечение: всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

41. Клинические группы гастродуоденальных кровотечений (источник кровотечения, объем кровопотери, скорость кровотечения, степень гемостаза), хирургическая тактика.

источник кровотечения: варикозно-расширенные вены пищевода; спонтанный разрыв слизистой; язва желудка, язва ДПК (острая, хроническая, локализация, глубина, размеры, одиночная или множественные, возраст больного, пол, наличие H.pylori, доброкачественная или злокачественная)

Целевые ориентиры инфузионно-трансфузионной терапии:

• ЧСС менее100 в минуту или нормосистолический вариант мерцательной аритмии

• Систолическое АД + 10 % от нормы

• Диурез более 1 мл/кг/час

• Гемоглобин 70 г/л; при сопутствующей кардиальной и бронхолегочной патологии - 90 г/л

• Положительное ЦВД

42. Синдром Маллори-Вейса: этиология, патанатомия, клинка, диагностика, лечение.

разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода 

Этиология заболевания не выяснена. Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота. Заболеванию может способствовать обильная еда, повышенное газообразование и давление в желудке, ведущие к растяжению и истончению слизистой оболочки

Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от коли­чества, протяженности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра повреж­денного сосуда.

Основной метод диагностики - ФГС. При выполнении ФГС при продолжающемся кровотечении показана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и де-зинтоксикационная терапия.

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки.

Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдельными узло­выми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесооб­разно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Уши­вать разрывы следует с нижнего их угла. Прошивание разрывов дополняется перевязкой левой желудочной артерии (операция Стойка).