32. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования больных язвенной болезнью. Исследования желудочной секреции, моторики, оценка данных.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). При данном исследовании врач вводит тонкий, гибкий инструмент (оптоволоконную трубку — эндоскоп) с источником света и микрокамерой на конце в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку (12пк) пациента.

Исследование проводят с целью осмотра внутренней поверхности органов желудочно-кишечноготракта (для обнаружения язв и определения их локализации, а также для исключения осложнений: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз), в ходе исследования врач может взять образцы ткани (биоптаты) из желудка.

Полученные биоптаты исследуют в лабораторных условиях для исключения злокачественного заболевания (при язвенной болезни желудка), обнаружения Helciobacter pylori, уточнения вида гастрита. С помощью эндоскопа часто можно также остановить кровотечение из язвы (прижигание язвенного дефекта).

Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок органов брюшной полости производят при подозрении на наличие перфорации язвы (прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки), при этом в брюшной полости определяется скопление свободного газа (воздуха), поступающего из желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на опухоль, стеноз привратника или 12 пк проводят рентгенографическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки после приёма бариевой взвеси.

Исследования для выявления H.pylori инфекции. На настоящий момент существует множество методов диагностики H.pylori инфекции, в том числе уреазный дыхательный тест, определение антител в крови, ПЦР диагностика на наличие H.pylori в кале, биопсия слизистой желудка на наличие H.pylori.

Исследование крови. Общий анализ крови не позволяет обнаружить язву, но может выявить анемию, являющуюся следствием язвенного кровотечения, или повышенное количество лейкоцитов, как признак осложнений.

33. Клиника, диагностика и лечение неосложненной язвенной болезни.

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), и сезонность обострений.

По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и «голодные». Ранние боли возникают спустя 0,5–1 ч после приема пищи, длятся 1,5–2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли более характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе.

Поздние боли появляются через 1,5–2 ч после приема пищи, ночные — ночью, а «голодные» — через несколько часов после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и «голодные» боли более характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Характер и интенсивность болей могут различаться (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные). Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от расположения язвы: при язве на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при дуоденальных язвах — в подложечной области справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка боль может быть за грудиной или в области сердца, в этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь со стенокардией или инфарктом миокарда. Боль часто происходит после приема антацидов, молока, пищи и даже после рвоты.

Изжога 

Отрыжка 

Тошнота и рвота — это диспептические симптомы, характерные для обострения язвенной болезни. Тошнота часто сочетается с рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты.

Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. Рвота может наблюдаться и натощак.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен

Запоры 

Симптомы зависят от расположения язвы и возраста пациента. В некоторых случаях боли могут отсутствовать (безболевые язвы). В этих случаях язвы обнаруживают, когда развиваются осложнения (язвенное кровотечение, перфорация язвы — прорыв стенки язвы в брюшную полость, пенетрация язвы). диагностика:

Контрастная рентгенография

Эзофагогастродуаденоскопия

Исследования желудочной секреции, моторики, оценка данных.

Лечение:

1. Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori;

2. Снижение уровня кислотности желудочного сока, что ведёт к уменьшению боли и заживлению язв.

Для осуществления поставленных задач в лечении используют ряд препаратов различного механизма действия:

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и их аналоги).

• Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) — последнее время используются реже в связи с большей эффективностью ингибиторов протонной помпы.

• Антациды (альмагель, гастал, маалокс, фосфалюгель и др.) — действуют быстро, но кратковременно.

• Препараты, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки(цитопротективные препараты)- де-нол, вентер.

• Антибактериальные средства (лечение H.pylori).

• Диета.

34. Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Выбор метода операции.

При наличии показаний к хирургическому лечению язв желудка операцией выбора является резекция желудка. При язвах, локализующихся вдистальной части желудка, показана гемигастрэктомия. При язвах, расположенных в проксимальных отделах, производят резекцию желудка на 3 см выше края язвы. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта можно осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь такях же хороших результатов, оперируя по Billroth I при дуоденальных язвах. Если резекцию желудка дополнить стволовой ваготомией, то вероятность рецидива при резекции по Billroth I будет такой же низкой, как и при резекции по Billroth П. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве с желудочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией. Пациентам, имеющим одновременно язву желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson), также показана резекция желудка. Если при язве двенадцатиперстной кишки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В случае, когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ваготомией нет необходимости. Пациенты с высоко расположенными язвами малой кривизны желудка или кардиальными язвами должны подвергаться расширенной резекции с иссечением язвы по Pauchet, которая будет описана далее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и закрывают дефект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилоропластикой. Некоторые хирурги остаются сторонниками операции Kelling— Madlener, которая включает резекцию кардиальной и субкардиальной язв.

35. Виды операций при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки (резекция желудка, органосохраняющие операции).

Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Бильротом (варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера — Финстерера.

При первом варианте резекции желудка (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незаши-тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза. При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Органосохраняющие При язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, как осложненной, так и неосложненной, в соответствии с имеющимися показаниями пациентам проводятся органосохраняющие хирургические вмешательства – пересечение ветвей блуждающего нерва, или ваготомия, выбор способа которой осуществляется строго в индивидуальном порядке.специалисты используют для ее выполнения лапароскопическую технику. Вся процедура осуществляется через четыре миниатюрных разреза-прокола на передней брюшной стенке. При этом используя специальные эндоскопические инструменты, хирург аккуратно выделяет вблизи желудочно-пищеводного перехода задний блуждающий нерв, пересекает его и более мелкие ветви ультразвуковым диссектором. Передние ветви вагуса пересекают у передней стенки малой кривизны желудка, продвигаясь от пищевода до угла желудка. Для контроля эффективности вмешательства производят исследование специальным зондом –ph-метром. Если у пациента обнаруживается сочетанная патология: хронический калькулезный холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее также могут параллельно откорректировать, выполнив лапароскопическую холецистэктомию или лапароскопическую фундопликацию по Ниссену либо Тупе.

36. Клиника, диагностика, лечение симптоматических язв. (Гормональные язвы, синдром Золлингера-Эллисона, лекарственные язвы).

Синдром Золингер-Эллисона - изъязвление слиз. обол., локализующееся на любом участке ЖКТ, начиная от пищевода и заканчивая подвздошной кишкой, причиной которого являются опухоль из клеток вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты, т. е. развитием пептических язв.

К.

1) болевой синдром - анологичен, как при ЯБ (часто более интенсивный, резистентный к антацидной терапии)

2) диарея

Д.

Жалобыю, анамнез, общ. осмотр

лабр. м-ды исслед. - опред. желуд. секреции: А. за 12 часов секреция жел. сока превыш. 1500мл, Б. уровень базальной секреции соляной кислоты высокий - свыше 15 ммоль в час

инструм. исслед.: УЗИ, ФГДС, радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови.

Л.

1) традиционный метод - тотальная гастрэктомия

2) резекция жел.

3) эффективны антагонисты Н2-рецепторов и антихолинэргические ср-ва, особенно при проведении ваготомии с дренированием жел.

Лекарственные язвы - появление острых или обострение хр. гастродуоденальных язв на фоне лекарственной терапии. К числу ульцерогенных пр-тов относят - стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, индометацин, кофеин и др.

К. - аналогична ЯБ

Д. - аналогична таковой при язвенной болезни, с учетом указания на лекарственный препарат в анамнезе.

Л. - собственно язвенного процесса.

Гормональные язвы(причина: опухоли гипофиза, паращитовидных желез, поджел. жел. и т. д.)

К.Проявления эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоза, пептическими язвами различной локализации, гипогликемией, акромегалией, диареей.

Д.

1) классическая диагностика язвенного процесса

2) специализированное исслед.:

1) определение уровня ионизированного кальция в крови

2) радиоиммунологическиеспособы определения содержания различных гормонов в крови

3) КТ

4) ангиография

Л.

1) противоязвенная терапия

2) лечение основного заболевания

37. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с заболеванием желудка.

Предоперационная подготовка: Обеспечить переносимость операции – это главная и первостепенная задача хирурга и анестезиолога. Снизить вероятность развития послеоперационных осложнений. психическая подготовка;  стабилизация основных параметров систем жизнеобеспечения;  подготовка дыхательных путей, при необходимости санация верхних дыха- тельных путей;  подготовка желудочно-кишечного тракта – промывание желудка, опорож- нение кишечника;  подготовка операционного поля (сбривание волосяного покрова, обработка раствором антисептиков);  катетеризация мочевого пузыря при длительных операциях для измерения почасового и суточного диуреза;  премедикация – введение внутримышечно за 30 минут до транспортировки больного в операционную наркотических анальгетиков (омнопон, проме- дол), антигистаминных (димидрол, диазепам, пипольфен) и атропина, что 11 обеспечивает профилактику тяжелого психического стресса, облегчение введения в наркоз и уменьшает саливацию и раздражающее действие нар- котических газообразных веществ на слизистую верхних дыхательных пу- тей.

Послеоперационное веение: профилактика осложнений,обезбаливание,перевод на энтеральное питание у каждого пациента индивидуален,вс зависит от клиники в послеоперационном периоде,