Материал: vopros-otvet_khirurgia

111. Осложнения оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Все осложнения в послеоперационный период можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся осложнения, которые присущи любым хирургическим операциям, а ко второй группе – специфические осложнения, присущие оперативным вмешательствам в области удаления щитовидной железы.

Общие осложнения достаточно редки, состояние пациента при этом удовлетворительное и занимают они не более 3% случаев, хорошо поддаются лечению:

• кровотечение после операции;

• нагноение послеоперационной раны;

• послеоперационный отек шеи.

Если операция прошла успешно и состояние пациента не вызывает опасений, потребуется продолжительная реабилитация, диета и восстановление. Если же операция прошла не совсем гладко, то специфические последствия удаления ткани щитовидной железы могут быть следующими:

• повреждение одного или обоих возвратных нервов;

• шов;

• полная или частичная потеря голоса;

• гипотиреоз – уменьшение функции щитовидки по секреции гормонов.

Наиболее часто встречаемое и неприятное в послеоперационный период осложнение – это повреждение возвратного нерва. Потеря голоса при этом может быть восстановлена в 80% случаев, но существует опасность полной необратимой утраты голоса. В этом случае потребуется еще одна операция для восстановления нарушенного возвратного нерва и попытки восстановления голоса. Шов на месте операции по удалению доли щитовидки может отразиться на изменении тембра голоса. Последствия образования шва не всегда требуют срочного вмешательства и лечения, так как по истечении небольшого времени шов может рассосаться самостоятельно за счет клеточного метаболизма на месте операции.

Послеоперационное состояние больного будут определять такие последствия, как гипотиреоз и нарушение гормонального фона, с которыми придется столкнуться каждому пациенту после операции на щитовидке и эти последствия придется учитывать всю последующую жизнь. Связано это с тем, что поскольку часть ткани или вся ткань щитовидки удалена, железа больше не сможет секретировать нужное количество гормонов.

Поэтому послеоперационная реабилитация и вся дальнейшая жизнь будет связана с препаратами гормонального замещения. Также всю дальнейшую жизнь необходимо будет придерживаться хоть и не очень строгой, но все-таки ограниченной диеты.

112. Влияние аварии на чаэс на частоту заболеваний щитовидной железы.

113. Анатомия и физиология молочной железы.

Молочная железа (mamma, glandula mammaria) у женщин и грудная железа у мужчин является парным органом. В онтогенезе они развиваются из эктодермы и по гистологическому строению являются апокриновыми железами.

Форма и размеры молочных желез вариабельны и зависят от возраста, наследственности, индивидуальных особенностей женщины, гормональной стимуляции, функционального состояния, количества предшествующих беременностей, родов, лактации, длительности кормления детей и других факторов.

В молочной железе выделяют тело, жировую и фиброзную ткани.

Железистое тело окружено жировой тканью, которая определяет форму и размеры груди. Тело с жировой тканью заключены в соединительнотканный футляр, образованный поверхностной фасцией. От грудной фасции (f. pectoralis) железистое тело отделяет слой рыхлой клетчатки, благодаря которой грудь смещается по отношению к грудной клетке. На наиболее возвышенном месте груди жировой капсулы нет, здесь располагается сосок (papilla mammaria), имеющий чаще всего конусовидную (у первородящих), плоскую, цилиндрическую или грушевидную форму. Пигментированный околососковый кружок (areola mammae) составляет основание соска. Степень и размеры пигментации так же индивидуальны. Проведенными условно взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через сосок, грудь разделяется на 4 квадранта.

Задняя поверхность железы гладкая и отделена от подлежащей поверхностной фасции грудными связками, поддерживающими молочную железу (ligg. suspensoria mammaria) (связки Купера). Они представляют собой отдельные фиброзные пучки, которые начинаются от ключицы и грудной фасции и вплетаются в толщу жировой и соединительной ткани молочной железы. Посредством связок железа фиксирована (подвешена) к ключице. Инфильтративный рост раковой опухоли может приводить к укорочению Куперовых связок и втяжению кожи над опухолью (симптом «умбиликации», симптом «площадки», симптом «морщинистости»).

Паренхима (железистое тело) молочной железы значительно меньше груди и состоит из сложных альвеолярных желез, которые формируют мелкие, а затем и крупные доли. Доли располагаются радиально по направлении к соску и отделены друг от друга жировой и волокнистой соединительной тканью. Отдельные дольки могут находиться в стороне от основной массы паренхимы железы и тогда их называют добавочными. Число долей в железе обычно 15–20. Каждая доля имеет выводной млечный проток, открывающийся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки предварительно расширяются, образуя млечные синусы. Иногда протоки перед выходом на сосок объединяются (рисунок 1).

Рисунок 1 — Схематическое строение молочной железы

Гистологически структурно-функциональной единицей молочной железы вне периода лактации является ацинус, представляющий трубчатое эпителиальное образование. Оно состоит преимущественно из альвеолярных ходов, выстланных однослойным кубическим эпителием, которые переходят в млечные протоки (ductus lactiferus). Ацинусы, соединяясь, образуют дольку, которая содержит железистую паренхиму. В дальнейшем, млечные протоки сливаются, образуя собирательные млечные протоки (ducti lactiferi colligens) и радиально направляются к соску, а дольки формируют одну из долей железистого тела. Собирательные протоки, в системе которых содержится значительное количество гладких мышц, открываются на вершине соска, образуя при этом расширение — млечный синус (sinus lactiferus). Все эти образования формируют так называемую молоковыводящую систему. По мере удаления от дистальных разветвлений протоков кубический эпителий становится столбчатым, в собирательных протоках — многослойным, а на вершине соска переходит в многослойный эпителий кожи.

Сосок представляет собой выступ кожи с сильно пигментированным эпителием. Дерма соска и ареолы богаты нервными окончаниями. У основания и в самом соске группируются циркулярно-гладкомышечные клетки, образуя сфинктер вокруг устья млечных протоков. Мышечные клетки, расположенные радиально, способствуют выпячиванию соска. В области ареолы имеется значительное количество потовых и крупных сальных желез, секреторная активность которых возрастает при беременности и особенно после родов.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий (боковая и верхняя грудная), а также ветвями межреберных артерий. Все артерии широко анастомозируют, образуя поверхностную и глубокую дольковые артериальные сети. Поэтому повреждение любого из источников кровоснабжения в результате травмы или операции не может оказать существенного влияния на кровоснабжение железистой ткани.

Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей. Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную, межреберные вены, в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой грудной стенки груди, вены эпигастральной области. Поверхностные и глубокие вены широко анастомозируют между собой и венами противоположной молочной железы. Кровенаполнение молочной железы увеличивается в предменструальный период, достигает максимума в период беременности и лактации и снижается в инволютивном периоде. Поэтому поверхностная венозная сеть хорошо видна во время лактации, когда объем груди увеличивается и кожа натягивается.

Иннервация в молочной железе осуществляется за счет нервных волокон из шейного и плечевого сплетений, межреберных и симпатических нервов. Нервы состоят из секреторных (участвующих в процессе выделения молока), двигательных и чувствительных волокон. Вокруг млечных протоков, сосудов и железистых элементов молочной железы имеется огромное количество нервных волокон и сплетений. Нервные окончания наиболее сосредоточены в области соска и ареолы, образуя мощную рефлекторную зону.

114. Дисгормональные заболевания молочной железы. Мастопатия: диффузная, узловая и др. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика. Гинекомастия.

Доброкачественные дисгормональные заболевания молочной железы вне беременности, характеризующиеся гиперплазией ее ткани, принято называть общим термином «мастопатия», их также называют «дисгормональными дисплазиями», «фиброзно-кистозной болезнью». Мастопатию как заболевание впервые классически описал J. Velpean в 1838 году.

Фиброзно-кистозная болезнь представляет собой комплекс процессов, которые характеризуются пролиферативными и регрессивными изменениями в ткани грудной железы с формированием ненормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в грудной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (ВОЗ, 1984 г.).

Различают пролиферативную (болезнь Шиммельбуша) и непролиферативную формы этого заболевания. Риск малигнизации при непролиферативной форме не более 0,86 %, при умеренной пролиферации — до 2,34 %, а при резко выраженной пролиферации возрастает до 31,4 %.

Классификация

• Диффузная мастопатия:

— простая;

— с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия;

— с умеренно выраженной атипией эпителия.

Следует отметить, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах.

• Узловая мастопатия:

— с пролиферацией;

— с пролиферацией и атипией.

• Фиброаденома грудной железы:

— интраканаликулярная;

— периканаликулярная;

— листовидная (филлоидная);

— внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа или болезнь Минца).

• Аденома грудной железы.

Клинически различают следующие дисгормональные формы гиперплазии молочной железы:

— диффузная форма (мелко-, крупноочаговая);

— узловая (локальная);

— смешанная.

Кроме этого существует и клинико-рентгенологическая классификация мастопатии:

1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:

— с преобладанием кистозного компонента;

— с преобладанием фиброзного компонента;

— смешанная форма диффузной мастопатии.

2. Узловая форма.

Степень выраженности этих процессов определяется довольно условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компоента и жировой ткани.

Диффузная форма — это наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, мелкие кисты, расширенные протоки и ацинусы, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы.

Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфологической картины дисгормональной гиперплазии. В ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообразования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилающих протоки и кисты. Обнаружение в препаратах удаленной, патологически измененной части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей, дает основание расценивать данное заболевание отдельными учеными как локализованную мастопатию с пролиферацией. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям.

Узловая мастопатия характеризуется наличием постоянных очагов уплотнения с четкой границей в одной или обеих грудных железах. Они могут быть одиночными и множественными, при этом располагаются симметрично, преимущественно в верхне-наружных квадрантах. Узлы болезненны при пальпации, четко определяются в вертикальном положении, в горизонтальной позиции они как бы исчезают в диффузно уплотнённых тканях (отрицательный симптом Кенига). Отсутствуют также изменения кожи. Эти признаки являются ключевыми в дифференциальном диагнозе узловой мастопатии и рака. Нередко при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной окраски и консистенции.