Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают, как уже было отмечено выше, две основные формы — непролиферативную и пролиферативную. К предраковому состоянию относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.
Морфологическая картина мастопатии часто коррелирует с возрастом пациентки. В подростковом периоде и среди молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхнее-наружном квадранте грудной железы. В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента, болевой синдром уже выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для женщин в возрасте от 35 лет и старше
К патологическому процессу могут привести:
— высокая концентрация эстрогенов в организме;
— высокая концентрация прогестерона при недостатке эстрогенов;
— относительная эстрогенизация при недостатке андрогенов и прогестерона;
— различные нарушения функций гипофиза;
— заболевания щитовидной железы;
— заболевания коры надпочесников;
— качественные изменения в образовании и метаболизме стероидных гормонов;
— нарушение функциональных ритмов в репродуктивной системе;
— изменения рецепторного аппарата в грудной железе;
— нарушение соотношения жирового, соединительнотканного и железистого компонента в молочной железе.
Гинекомастия — это одностороннее или двустороннее увеличение грудной железы у мужчин по женскому типу (фиброаденоматоз или фиброаденомы железы). Слово «гинекомастия» имеет греческое происхождение (gynes — женщина, mastos — грудь, молочная железа) и означает «женская грудь» или «грудь, как у женщины». Мужская грудная железа находится в недоразвитом состоянии. Пролиферация тканей грудной железы и жировой клетчатки является морфологическим субстратом гинекомастии. Иногда при гинекомастии наблюдается феминизация грудных желез, когда они по своему виду и форме напоминают грудные железы молодой девушки или женщины. Относительно часто, в особенности у мужчин после 40 лет, отмечается псевдогинекомастия – избыточное отложение жира в области грудных желез без гипертрофии паренхимы железы. Такие железы мягкой консистенции свисают в виде жировых складок с обеих сторон,
Классификация гинекомастии
— Истинная гинекомастия. Увеличение груди происходит за счет железистой ткани молочной железы.
— Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия, липомастия). Грудь увеличивается за счет жировой ткани.
— Смешанная гинекомастия. Сочетание истинной и ложной гинекомастии.
При увеличении одной грудной железы говорят об односторонней гинекомастии, при увеличении обеих грудных желез — о двухсторонней гинекомастии.
Истинная гинекомастия может быть физиологической, и патологической. В первом случае, это абсолютно нормальное явление. Во втором случае — это болезнь, связанная с нарушением баланса между мужскими и женскими половыми гормонами, а также с приемом некоторых лекарственных препаратов.
Фиброаденомы грудной железы также относят к локальным доброкачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом:
1. Интраканаликулярная. Характеризуется преобладанием разрастающегося эпителия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде железистых ветвистых тяжей.
2. Периканаликулярная. Характеризуется разрастанием соединительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.
3. Листовидная или филлоидная фиброаденома. Характеризуется быстрым ростом, достигает больших размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, которое напоминает листы сложенной книги. При гистологическом анализе выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием.
4. Внутрипротоковая папиллома (болезнь Минца или кровоточащая молочная железа). Локализуется в крупных протоках вблизи ареолы и соска. Представляет собой разрастание эпителия внутри расширенного выводного протока, легко травмируется при ушибах и сдавлении с кровянистыми выделениями из соска. Основной клинический симптом — выделение зеленовато-желтого или кровянистого содержимого из соска.
Фиброаденомы чаще развиваются у женщин молодого (15–35 лет) возраста в виде одиночного узла. Клинически распознаются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных с кожей (симптом «плавания»). Ни при каком другом заболевании молочной железы этого симптома выявить не удается. Реже фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Диаметр их различен: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигая больших размеров, занимая один или более квадрантов железы и выступая над кожей в виде узла. Сложнее обстоит дело с диагностикой непальпируемых фиброаденом. В этих случаях эффективным методом их распознавания является маммография и УЗИ.
Аденома (син.: кистозная мастопатия, болезнь Реклю, аденоматоз) молочной железы характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно расположенных гиперплазированных железистых элементов. По мере нарастания пролиферации эпителия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них характерны менее четкие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы.
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгормональная дисплазия (мастопатия), особенно с атипической пролиферацией эпителия, в определенном проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака молочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплазии, множественных больших кистах.
.
Гистологическая классификация рака молочной железы
В настоящее время используют гистологическую классификацию Международного противоракового союза (6-е изд., 2002):
1. Неинвазивный рак (in situ):
— внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
— дольковый (лобулярный) рак in situ.
2. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
— протоковый;
— дольковый;
— слизистый (муцинозный);
— медуллярный (мозговидный);
— тубулярный;
— апокриновый;
— другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
3. Особые (анатомо-клинические) формы:
— рак Педжета;
— воспалительный рак.
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый (50–70 %) и дольковый (20 %) рак. Для протокового рака характерно распространение по молочным ходам, а для долькового — двусторонность и первичная множественность.
Классификация TNM (7-е изд., 2009 г., в сокращении).
Классификацию применяют к карциномам, в том числе к женской и мужской молочной (грудной) железе. Требуется гистологическое подтверждение новообразования. Необходимо указать анатомическую локализацию опухоли, хотя это и не рассматривается в классификации.
В случаях множественных симультанных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации нужно использовать опухоль с наибольшей категорией Т. Симультанный двусторонний рак молочной железы независимо от разделения необходимо классифицировать по гистологическому типу.
Анатомические отделы:
• сосок;
• центральная зона;
• верхневнутренний квадрант;
• нижневнутренний квадрант;
• верхненаружный квадрант;
• нижненаружный квадрант;
• подмышечная область.
Регионарные лимфатические узлы:
подмышечные (на стороне поражения): межгрудные лимфатические узлы (Роттера (Rotter)) и узлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:
(i) — уровень I (нижнеподмышечный): лимфатические узлы снаружи латерального края малой грудной мышцы;
(ii) — уровень II (среднеподмышечный): лимфатические узлы между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы и межгрудные (Роттера) лимфатические узлы;
(iii) — уровень III (верхушечно-подмышечный): верхушечные лимфатические узлы и узлы, расположенные внутри от медиального края малой грудной мыжцы, за исключением подключичных;
I — подключичные (на стороне поражения);
II — внутренние маммарные (на стороне поражения): лимфатические узлы в межреберных промежутках вдоль края грудины во внутригрудной фасции;
III – надключичные (на стороне поражения).
Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы классифицируют как подмышечные узлы уровня I. Метастазы в любые другие лимфатические узлы, включая шейные и внутренние маммарные с противоположной стороны, классифицируют как отдаленные метастазы (М1).
Т — первичная опухоль:
ТХ — первичная опухоль недоступна оценке;
ТО — нет признаков первичной опухоли;
Tis — рак in situ:
Tis (DCIS) — протоковая карцинома in situ; Tis (LCIS) — дольковая карцинома in situ;
Tis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой и (или) карциномой in situ (DCIS и (или) LCIS) в подлежащей паренхиме молочной железы. Карциному паренхимы молочной железы, сочетающейся с болезнью Педжета, классифицируют на основании размеров и характеристик опухоли паренхимы, при этом должно быть отмечено наличие болезни Педжета;
Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
Т1 mi — микроинвазия (не более 0,1 см в наибольшем измерении);
Т1а — более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении;
T1b — более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении;
T1c — более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль любого размера с непосредственным распространением на грудную стенку и (или) кожу (изъязвление или узелки на коже);
Т4а — распространение на грудную стенку (ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу), за исключением инвазии в грудную мышцу;
Т4b — изъязвление, сателлитные узелки на коже или отек кожи (включая вид «лимонной корочки») пораженной железы;
Т4с — признаки Т4а и Т4b вместе;
Т4d — воспалительная форма карциномы;
N — регионарные лимфатические узлы:
NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, предварительно удалены);
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастаз в подвижном подмышечном лимфатическом узле(-ах) I, II уровня на стороне поражения;
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня на стороне поражения, спаянные между собой; клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел(-ы) на стороне поражения при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;
N2а — фиксированные друг с другом или с другими структурами метастазы в подмышечных лимфатических узлах;
N2b — метастазы в клинически определяемых внутренних маммарных лимфатических узлах(-е) при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;
N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения подмышечных лимфатических узлов I, II уровня; или метастазы в клинически определяемых внутренних маммарных лимфатических узлах(-е) на стороне поражения при наличии клинических признаков метастазов в подмышечных узлах, или метастазы в подключичных лимфатических узлах(-е) с или без метастазов в подмышечных и внутренних маммарных лимфатических узлах;
N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах(-е);
N3b — метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах;
N3с — метастазы в надключичных лимфатических узлах(-е).
М — отдаленные метастазы:
М0 — отдаленные метастазы не определяются;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая классификация:
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцируемая опухоль.
В таблице 2 представлена группировка по стадиям рака молочной железы.
Клиническая картина рака молочной железы разнообразна и зависит от различных факторов: типа роста опухоли, локализации ее в молочной железе, стадии заболевания, наличия регионарных и отдаленных метастазов. Рак молочной железы обычно не причиняет неприятных ощущений. Женщина жалуется на наличие опухолевидного образования или уплотнения в молочной железе, которое она чаще выявляет самостоятельно. Опухоль постепенно увеличивается, но иногда ее размеры не меняются в течение нескольких месяцев. Уплотнение не увеличивается перед менструацией в отличие от некоторых форм мастопатии. Клинически различают узловую и диффузные формы рака молочной железы.
Узловая форма
Встречается наиболее часто (до 75 %) и локализуется в верхне-наружном квадранте молочной железы (до 50 %) или в центральной зоне, реже в ее других отделах. Характеризуется плотным узловым образованием в молочной железе с нервной поверхностью, нечеткими контурами, хрящевидной плотности при отсутствии болезненности. Лишь при некоторых гистологических вариантах консистенция опухоли может быть более мягкой, даже туго эластичной. Положительный симптом Кенига: узел не исчезает при придавливании его в положении лежа к грудной стенке.
Морщинистость кожи над опухолью, возникающая вследствие укорочения связок Купера, может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже. Этот симптом также позволяет отличить рак от мастопатии. При центральной локализации опухолевого узла при тех же обстоятельствах появляется сужение ареолы, втяжение соска, отклонение его в сторону узла. По мере увеличения размера опухоли происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации». Деформацию соска (симптом Прибрама), его втяжение выявляют при распространении опухоли по млечным протокам. Симптом «лимонной» («апельсиновой») корки — признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, при этом появляется отек кожи молочной железы. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указывает на прорастание в нее опухоли.
Диффузные формы рака молочной железы
К ним относят отечно-инфильтративную, маститоподобную, рожеподобную, панцирную формы рака молочной железы. Диффузные формы рака молочной железы встречаются редко — 2–4 %. Эти формы характеризуются быстрым развитием процесса, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием.
Отечно-инфилыпративная форма встречается чаще всего у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа увеличена, кожа ее пастозна и отечна, выражены гиперемия и симптом лимонной корки. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Выявить опухолевый узел в ткани железы сложно. Пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей метастатическими эмболами или сдавлением их опухолевым инфильтратом. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Иногда процесс выходит за пределы железы и распространяется на грудную стенку, на противоположную молочную железу. Кожа становится плотной, пигментированной, плохо смещается, напоминает панцирь. Появляется множество внутри кожных опухолевых узлов. Молочная железа уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Из всех диффузных форм рака молочной железы панцирная протекает наиболее торпидно.
Воспалительные формы рака молочной железы имеют острое течение, чрезвычайно злокачественны, быстро рецидивируют и бурно метастазируют.
При рожеподобной (эризипелоидной) форме опухолевый процесс сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающей рожистое воспаление; она может распространяться на кожу грудной стенки. Кожа железы покрыта розовыми пятнами, что обусловлено распространением опухолевых клеток по капиллярам к лимфатическим сосудам (карциноматозный лимфангиит). Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой температурой тела (39–40 °С).
При маститоподобном раке молочная железа значительно увеличена, напряжена, уплотнена, ограниченно подвижна. Выражены гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения. Процесс распространяется быстро, сопровождаясь лихорадочным подъемом температуры тела. Встречается у молодых женщин — беременных и кормящих.
Выделяют и другие варианты рака молочной железы, которые не укладываются в типичную клиническую картину.
Непальпируемый вариант рака молочной железы устанавливают с помощью маммографии. Обычно это опухоль малых размеров, располагающаяся в глубоких отделах железистой ткани.
Скрытый (оккультный) рак молочной железы вначале клинически проявляется метастазами в подмышечных лимфатических узлах. При этом первичная опухоль не определяется.
Болезнь Педжета наблюдается у 1–4 % больных раком молочной железы. Клинически пациенты имеют длительную историю заболевания с развитием экземоподобных изменений в соске, с ощущением зуда, жжения и мокнутия. Изменения в соске связаны с подлежащим раком в молочной железе, который пальпируется в 2/3 случаев.