Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Тофусы - "подагрические печати" заболевания, свидетельствуюто большой длительности заболевания и, как правило, о высокой степени гиперурикемии.

В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис.3-3), но никогда (!) – в мочках ушей.

Рис. 3-3. Тофус в области ушной раковины.

Кроме того, тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2-3 мм до 3-5 см. Цвет их белый или желтовато -белый. Нередко самопроизвольно вскрываются с выделением белой или бело-желтой массы, похожей, например, на зубную пасту (по консистенции) или растворенный в воде мел. К сожалению, больные подагрой нередко попадают к хирургам с просьбой вскрыть мешающее ему опухолевидное образование. И такие "холодные абсцессы" нередко лечатся хирургически. Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы ред ко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Не менее часто тофусы локализуются на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию. Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена – своеобразные костные разрастания. Здесь очень важно знать: узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы - только на тыльных поверхностях.

Осложнения.При подагре депонирование кристаллов мочевой кислоты в сосудистой стенке приводит к развитию локального воспаления, прогрессированию атеросклероза, формированию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Скопление в коронарных сосудах конгломератов уратов, акселерированный атеросклероз и АГ приводят к повышению риска развития у больных подагрой инфаркта миокарда, причем в большинстве случаев рецидивирующего, с

41

последующим формированием застойной сердечной недостаточности. Нефролитиаз при подагре также относится к одной из тофусных форм.

Кардиоваскулярные осложнения: ишемическая болезнь сердца,

цереброваскулярная болезнь.

Диагностика.

Классификационные критерии подагры ( EULAR, 2010 )

1.Мужской пол (2 балла);

2.Одна и более острых атак артрита в анамнезе ( 2 балла);

3.Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки (0,5 балла);

4.Покраснение кожи над суставом (1 балл);

5.Поражение 1 плюсне-фалангового сустава (2,5 балла);

6.Артериальная гипертензия (1,5 балла );

7.Гиперурикемия (3,5 балла)

При подозрении на подагру счет должен быть не менее 2х баллов. Диагноз подагры верифицирован при счете 8 баллов.

Рекомендации по диагностике подагры ( EULAR, 2010 )

1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6-12 часов следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2.При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более, чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноуратанатрия (МУН).

3.Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса, или суставной жидкости- 100% диагноз подагры

4.Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости, с целью

обнаружения кристаллов, рекомендована при всех недифферинцированных артритах.

5.Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Дифференциальный диагноз: -септический артрит; -пирофосфатная артропатия;

-реактивный артрит;

-ревматоидный артрит;

-остеоартроз;

-псориатический артрит.

Лабораторные исследования.

Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин.Примечание: гиперурикемия - доказанный фактор риска

подагры, но не исключающий или подтверждающий еѐ.

Исследование синовиальной жидкости– низкая вязкость, цитоз,

кристаллы уратов, во время острого приступа артрита. Морфологическое

42

исследование тофусов или их содержимого при их самопроизвольном опорожнении. В период острого приступа подагрического артрита происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 — 20x109/л.

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление).

Пункционная биопсия почек, биопсия синовиальной оболочки пораженных суставов.

Рентгенография пораженных суставов играет вспомогательную роль в диагностике подагры: в ранних стадиях выявляется остеопороз эпифизов, сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, микрокисты; в поздних стадиях - характерный для подагры симптом "пробойника" (крупные кисты округлой формы, окруженные плотным валиком, крупные краевые узуры, остеолиз фаланг) (рис.3-4).

крупная киста с грубыми склеротически ми стенками

Рис. 3-4. Многочисленные крупные тофусы на пальцах кистей; та же кисть на рентгенограмме.

Лечение подагры.

Общие рекомендации.

Диета при подагре (уровень доказательности IIb) представлена в таблице 3-1.

43

1. Лечение подагры должно проводиться с учетом :

А) специфических факторов риска (уровень мочевой кислоты в крови, количество предыдущих атак, наличие R-логических изменений)

(уровень доказательности IIb);

Б) клинической фазы подагры (острая атака/рецидивирующие атаки, хроническая тофусная подагра, подагра вне обострения ) (уровень доказательности Ib);

В) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, употребление алкоголя, наличие коморбидных состояний, взаимодействие принимаемых лекарственных препаратов) (уровень доказательности Ib).

2. Модификация образа жизни, снижение веса, соблюдени е диеты, исключение употр ебления алкоголя (особенно пива), информированность пациента о его заболевании (уровень доказательности IIb).

3. Неотъемлемой частью терапии подагры является коррекция таких значительных факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение (уровень доказательности Ib).

4.НПВП являются препаратами первой линии в купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

5.Применение высоких доз колхицина сопровождается развитие м

побочных эффектов; применение низких доз (0,5 мг 3 раза в день) может быть эффективным при купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Неселективные НПВП.

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема. Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема. Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема. Диклофенак 75 мг в/м – 2 раза в сутки

Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг. ДЕКСАЛГИН (25 мг) по 1 т. 2 раза в день или дексалгин 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день – 3 дня.

44

Селективные НПВП.

НАЙЗ (нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.

Специфические ингибиторы ЦОГ 2.

Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут. 6. Введение глюкокортикостероидов внутрисуставно - надежный и

быстрый способ купирования подагрической атаки (уровень доказательности IIb).

7.Терапия урикоингибиторами показана пациентам с рецидивирующими атаками подагры, хроническим подагрическим артритом, наличием тофусов, наличием рентгено логических изменений.

8.Целевой уровень содержания мочевой кислоты на фоне тер апии урикоингибитором составляет 360 ммоль/л.

9.Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения

адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые двечетыре недели. При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.

Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой ( уровень доказательности Ib), демонстрирующее дозозависимый эффектв отношиении снижения сыворточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb). Целесообразно ограничивать стартовую дозу препарата 100 мг в сутки, особенно у больных с почечной недостаточностью с последующим увеличением дозы до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (уровень доказательности IV). При наличии гиперчувс твительности возможно назначение других препаратов, снижающих сывороточный уровень мочевой кислоты. Десенсибилзация к аллопуринолу возможна только при незначительных кожных реакциях (уровень доказательности IV).

10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол (уровень доказательности IIa ). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb). Бензбромарон – мощный урикозурик,

45