Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Таблица 8-2

Рубрикация потенциальной тяжести гемофилии в зависимости от содержания фактора VIII и IX в плазме(З.С. Баркаган, 2005)

конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримы шечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в тот же сустав, что связано с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей сустава.

Синовиальная оболочка являетсяглавным, а возможно, и единственным источником кровоизлияний в сустав.

С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суставы, за нимиследуют локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаютсякровоизлияния в мелкие суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы. У каждогобольного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1 до 8—12суставов. Кровоизлияния в суставы и гемосиновиты сочетаются при гемофилии споражением периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчаткиконечностей, частым развитием контрактур, «конской стопы», девиаций и укороченийконечностей, что приводит к глубокому нарушению статики и функции конечностей, в силу чего больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры и движения (костылями и др.).

Выявляемые изменения в суставах подразделяются на следующие стадии:

I (ранняя) стадия - увеличение объема сустава с расширением суставной щели и утолщением и уплотнением капсулы;

II стадия - изменение эпифизов костей (краевые узуры, ячеистые деструкции, кисты), сочетающиеся с ограничением амплитуды движений в суставах, нарушением походки, гипотрофией мышц конечностей;

III стадия - увеличение объема, грубая деформация, дефигурация и бугристость пораженных суставов в сочетании с выраженной гипотрофией мышц, контрактурами, значительным ограничением объема движений,

406

уплощением и расширением эпифизов за счет гиперостоза, значительное сужение суставных щелей, выраженный остеопороз, тунелеподобное разрушение костного вещества в межмыщелковой ямке бедренной кости, разрушение внутрисуставных хрящей с образованием их обломков, внутрисуставные трещины, а иногда и переломы. Возможны различного рода подвывихи и смещения эпифизов костей, образующих суставы.

IVстадия - функция пораженного сустава полностью утрачивается, суставная щель на рентгенограммах плохо контурируется и значительно заращена соединительной тканью, эпифизы резко сближены, узурированы и кистозно изменены, возможны внутрисуставные переломы.

Второе место по частоте и клиническому значению при гемофилии

занимают посттравматические и послеоперационные гематомы и кровотечения, которыеносятотсроченный характер, т.е. возникают не сразу в момент выполнения операции, а через 30 - 120 минут после неѐ. Такие геморрагии могут приводить не только к обильному внутреннему кровотечению с явлениями острой анемизации и шока, но и могут вызывать компрессию и обтурацию полых органов, кровеносных сосудов и нервных стволов.

Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения. Они могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствовать мочекаменной болезни и пиелонефриту. Усиление почечных кровотечений может быть связано с приемом аспирина и других НПВП.

Профузные желудочно-кишечные кровотеченияпри гемофилии могут быть спонтанными, но часто они обусловлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки желудка и нарушающих функцию тромбоцитов. Вторым источником таких кровотечений служат латентные язвы и эрозии желудка, а также диафрагмальные грыжи.

Примечание: любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны проводиться только под достаточной защитой антигемофилическими препаратами. При травмах головы и спинного мозга обязательно госпитализация и в течение 2-3 суток введение антигемофилических препаратов.

Забрюшинные гематомы и большие кровоизлияния в области таза часто не рассасываются, а лишь осумковываются.Этот феномен обозначается как «гемофилитическая псевдоопухоль». Такие гематомы очень болезненны, напряжены.

Опасность гематом состоит и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды. Так, например, забрюшинные гематомы вызывают частичное или сквозное разрушение. Гибель костной ткани вызывают также поднадкостничные кровоизлияния любой локализации.

Многие гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Особенно характерна

407

сгибательная контрактура бедра при кровоизлиянии в область подвздошнопоясничной мышцы.

Диагностические подходы.

Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при упорных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств.

Для гемофилии характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся замедлением общего времени гемокоагуляции и значительным удлинением АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, а также времени кровотечения и всех видов агрегации тромбоцитов. Отсутствие заметного удлинения времени кровотечения и нарушения ристомицин - агрегации тромбоцитов помогает отличить легкие формы гемофилии А от болезни Виллебранда.

При тяжелых формах гемофилии и в части случаев болезни средней тяжести обнаруживается выраженное удлинение общего времени свертывания плазмы, снижение потребления протромбина.

Установлениевида гемофилии производят с помощью коррекционных проб, применяя один из следующих тестов: 1) тест генерации тромбопластина по Биггс—Дугласу—Макфарлану; 2) тест образования тромбина; 3) коррекционные пробы на базе антикоагуляционного теста.

Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография, МРТ, КТ суставов, артроскопия, артросцинтиграфия, сонография, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

Основным методом лечения является заместительная терапияантигемофиличексими препаратами: концентраты фактора VIII(Эмосинт, Октанат), концентрат фактора IXАимафикс Д.И. При ингибиторных формах гемофилии А и В - Уман Комплекс Д.И. Выбор начальных доз, частоты и длительности их применения определяется индивидуально. Антигемофилические препараты должны вводится внутривенно.

При умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах возможным является введение 15-20 мл антигемофильной плазмы или 15-20 ед. криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки, а при более тяжелых геморрагиях и операциях – до 40-60 Ед/кг/сутки.

Для остановки кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии А и В показан Коагил-VII (первый отечественный препарат фактора свертывания крови, полученный с помощью технологии рекомбинантых ДНК). Фармакодинамический эффект рекомбинантного

408

фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Ха с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина.

Ортопедо - хирургическое лечение гемофилиивключает синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава.

Тромбоцитопении - группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается ниже 150х109/л (по З. С.

Баркаган, 2005).

Уменьшение количества тромбоцитов в крови во всех случаях обусловлено дисбалансом между их образованием и темпом убыли из крови. Это может быть связано либо с недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге, либо с сокращением их жизни в циркуляции. Последнее может зависеть от повышенного (ускоренного) разрушения этих клеток, интенсивного их потребления вследствие массивного свертывания крови либо избыточного депонирования в гепатолиенальной системе. Термин «тромбоцитопатии» используют для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП)(рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении, 2010).

Первичная иммунная тромбоцитопения - это самостоятельное заболевание, представляющее собой изолированную иммуновоспалительную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х109 /л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин.

До недавнего времени аббревиатура ИТП означала идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, однако современные представления об иммунной опосредованности заболевания и отсутствие у большинства пациентов каких-либо клинических признаков кровотечения привели к

месяцев).Хроническая форма (≥12 месяцев)

Эпидемиология: в возрасте от 30 до 60 лет заболевание чаще встречается у женщин.

Патогенез. Повышенная аутоиммунная деструкция тромбоцитов, нарушение образования тромбоцитов.

Клиническая картина.

Начало ИТП у взрослых, как правило, бессимптомное и не связано с какими-либо предшествующими вирусными или другими заболеваниями, и у большинства пациентов переходит в хроническую форму с широкой

409

вариабельностью симптомов: от отсутствия клинических проявлений до тяжелых желудочно-кишечных, маточных, носовых кровотечений, внутричерепных кровоизлияний.

Кожные проявления. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов, часто локализующиеся на передней поверхности туловища и конечностей, причем, чем "выше поднимается" сыпь, тем хуже прогноз и выше риск возникновения внутричерепных геморрагий, часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. На слизистой оболочке ротовой полости нередко появляются геморрагические везикулы и буллы.

Могут отмечаться геморрагии в головном мозге, желудочно - кишечном тракте, паренхиме почек с соответствующей клинической картиной. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения.

Увеличение печени и селезенки не характерно. У некоторых больных в период обострения болезни слегка увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области шеи, температура становится субфебрильной.

Тяжесть геморрагии коррелирует со степень ю снижения количества тромбоцитов в крови. При числе тромбоцитов 40-50x109/л геморрагии отсутствуют или появляются в местах травматизации кожи, при количестве тромбоцитов в пределах 20-40x109/л геморрагии редки и малы. И лишь при более глубокой тромбоцитопении (< 20x109/л) геморрагический синдром становится более явным, хотя у отдельных больных он незначителен и при уровне тромбоцитов 10х 109/л.

Диагностика.

Общий анализ крови : изолированная тромбоцитопения, остальные показатели в пределах нормы. В ряде случаев возможна анемия, обусловленная либо обширной кровопотерей, которая должна быть пропорциональна объему и продолжительности кровотечения, либо с дефицитом железа, связанным с хронической необильной кровопотерей.

Исследование костного мозга : гиперплазия мегакариоцитарного ростка. Выявляется "омоложение" ростка за счет мегакариоблас тов. "Молодые" недеятельные формы, без отшнуровки тромбоцитов, составляют около 70% всех гигантских клеток.

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых представлены в таблице 8-3.

410