Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Для определения этиологии перикардита производится исследование перикардиальной жидкости. Возможна эндоскопическая перикардиоскопия с биопсией и морфологическим исследованием ткани перикарда.

Констриктивный перикардит.

Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Причины: туберкулез, вирусные поражения перикарда, лучевая терапия,операции на сердце и неопластические процессы, и наиболее часто–идиопатическая.

Недостаточное диастолическое наполнение кровью желудочков сердца приводит к снижению ударного объема и увеличению конечного диастолического давления в желудочках, давления в предсердиях, а также в легочных венах и венах большого круга кровообращения, что сопровождается увеличением печени, появлением асцита и отеков на нижних конечностях.

Клиническая картина.

Жалобы на постепенно развивающуюся слабость, утомляемость, потерю веса, одышку при физической нагрузке, позднее боли и тяжесть в правом подреберье, периодически появляющиеся отеки на нижних конечностях, увеличение живота за счет асцита. При осмотре наблюдается акроцианоз, одутловатость лица, исчезающая во второй половине дня. Одышка в покое отсутствует или слабо выражена, но появляется при напряжении, редко бывает ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких не характерны. Отмечается пульсация шейных вен, набухание яремных вен на вдохе – симптом Куссмауля. Иногда расширены вены на груди, верхних и нижних конечностях, поверхностные вены живота. Наблюдается втягивание области верхушки сердца во время систолы и выпячивание в диастолу. Верхушечный толчок резко ослаблен, либо не определяется. Отмечается тахикардия, ритм сердца правильный. У части больных определяется парадоксальный пульс.

диастолический перикардиальный тон – это громкий звук, появляющийся в раннюю диастолу (через 0,09-0,12 сек после второго тона), иногда усиливающийся на вдохе. Перикардиальный тон можно принять за третий тон, но он отличается от третьего тона высокой частотой звучания и более ранним появлением.

Выявляется увеличенная печень (псевдоцирроз Пика), нередко и селезенка, отмечаются асцит и гидроторакс. Асцит при констриктивном перикардите появляется рано и долго может преобладать над периферическими отеками.

Для констриктивного перикардита характерна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «маленькое» сердце.

321

На ЭКГ часто определяется двугорбый зубец Р, низкоамплитудные комплексы QRS, уплощение или инверсия зубцов Т в большинстве отведений, в 30 – 50% случаев – фибрилляция предсердий, при прорастании в миокард – нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки п. Гиса) и предсердно – желудочковой проводимости (а – v блокада).

При эхокардиографии перикарда выявляется его утолщение, уплотнение и кальцификация, а также непрямые признаки сдавления: увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции. Ранее патологическое движение перегородки наружу и внутрь (феномен «падения плато»). Уплощение волн на задней стенке левого желудочка. Нарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения. Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флюктуациями.

Чрезпищеводная эхокардиография проводится для измерения толщины перикарда.

КТ или МРТ позволяют выявить утолщение или кальцификацию перикарда.

Катетеризация сердца определяет признак «диастолического западения и плато» на кривой давления в желудочках. Уравнивание конечно-диастолического давления в правом или левом желудочке в диапазоне <5 мм.рт.ст.

Ангиография сердца – уменьшение полостей желудочков, при увеличении размеров предсердий. У всех больных старше 35 лет и вне зависимости от возраста у больных с облучением средостения в анамнезе.

Рентгенологически размеры сердца в норме или уменьшены, при исследовании в боковой проекции определяется кальцификация в 50% случаев («панцирное сердце»). В ряде случаев может быть диагносцирован плевральный выпот.

Допплеровское исследование: ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании > 25%.

Вентрикулография выявляет: уменьшение размеров правого и левого желудочков и увеличение размеров предсердий.

Дифференцируют констриктивный перикардит с рестриктивной кардиомиопатией, экссудативным перикардитом, инфарктом правого желудочка(табл.7-1).

322

Таблица 7-1

Дифференциальная диагностика при констриктивном перикардите

(по С.Р. Гиляревскому, 2004).

323

Принципы лечения перикардитов.

Поскольку значительное число перикардитов являются вторичными, исход поражения перикарда во многом определяется лечением и течением основного заболевания.

Для лечения перикардитов применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – ибупрофен, диклофенак, индометацин, найз, мовалис и другие препараты.

Системное применение кортикостероидных препаратов (КСП) показано лишь при перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии.

Рекомендуемая схема терапии КСП заключается в применении преднизолона по 1—1,5 мг/кг/сут на про тяжении по крайней мере 1 мес. При недостаточной эффективности такой терапии можно дополнительно назначить азатиоприн (по 75—100 мг/сут) или циклофосфамид. Снижение дозы КСП следует проводить на протяжении 3мес.

Если симптомы перикардита появляются снова, необходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться подавления клинических проявлений, и продолжать ее применение в течение 2—3 нед, только после этого можно предпри нимать повторные попытки снижения до зы КСП. Незадолго до отмены КСП к терапии следует добавить НПВС. Терапия должна продолжаться не менее 3мес.

Внутриперикардиальное введение КСП высокоэффективно и позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Чтобы уменьшить необходимость в применении преднизолона, ибупрофен следует ис пользовать как можно раньше.

При развитии тампонады сердца перикардиоцентез при меняется для спасения жизни больного. Его выполнение по казано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства >20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы, при меньших объемах выпота перикардиоцентез может выполняться с диагностическими целями: для анализа перикардиаль ной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда.

Основным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза считается расслоение аорты. К относительным противопоказаниям относятся не корригированная коагуло патия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (<50 000/ мкл), а также наличие некоторых видов выпота (очень небольшого по объему, расположенного сзади или многокамерного). При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите предпочти тельнее проводить хирургический дренаж.В некоторых случаях требуется местное лечение – дренирование перикарда при гнойном экссудате на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, введение цитостатиков в полость перикарда при опухолевом его поражении, аспирация крови и введение фибринолитиков в полость

324

перикарда при гемоперикарде, пункция перикарда и удаление выпота при нарастающей тампонаде сердца.

При констриктивном перикардите с картиной хронического венозного застоя рекомендовано хирургическое лечение – перикардэктомия (резекция участков перикарда, сдавливающих сердце).

Лечение перикардита туберкулѐзной этиологии целесообразно начать противотуберкулезными препаратами.

325