Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

распространенными препаратами, как дигоксин, кумадин и др. При использовании дериватов ксантина существует риск передозировки (как намеренной, так и случайной), что отличает их от других бронхолитиков.

Комбинированная бронхолитическая терапия. Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами. Например, комбинация короткодействующих β 2- агонистов и антихолинергического препарата вызывает большее и более длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает тахифилаксии в течение 90 дней лечения. Комбинация β2- агониста, антихолинергического препарата и/или теофиллина может приводить к дополнительному улучшению функции легких, а также состояния здоровья. Краткосрочное применение комбинации формотерола и тиотропия оказывает более выраженное влияние на ОФВ1, чем применение одного из препаратов (уровень доказательности В). Комбинация короткодействующего β2-агониста и антихолинергического препарата более эффективна по сравнению с одним из препаратов в увеличении ОФВ1 и уменьшении выраженности симптомов (уровень доказательности В).

Глюкокортикостероиды.

Ингаляционные ГКС. Плановое лечение ингаляционными ГКС оказывает положительное влияние на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ при ОФВ1<60% от должного (уровень доказательности А). Отмена лечения ингаляционными ГКС у некоторых пациентов может приводить к обострениям. Плановая терапия ингаляционными ГКС не оказывает влияния на постепенное снижение ОФВ1 и не снижает общуюсмертность пациентов с ХОБЛ (уровень доказательности А).

Побочные эффекты. Применение ингаляционных ГКС связано с более частым развитием оральных кандидозов, осиплости голоса и появлением синяков на коже. Лечение ингаляционными ГКС повышает риск развития пневмонии. В то время как длительное лечение триамцинолона ацетонидом связано сповышенным риском снижения плотности кости, относительно других ингаляционных ГКС данные неоднозначны. В одном из длительных исследований продемонстрировано отсутствие влияния будесонида на плотность костей и частоту переломов. Применение флутиказона пропионата в дозе 500 мкг в течение 3 лет изолированно или в комбинации с салметеролом не было связано со снижением плотности костей в популяции пациентов с ХОБЛ с высокой заболеваемостью остеопорозом.

Комбинированная терапия ингаляционными ГКС и бронхолитиками. Комбинация ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2-агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ

556

от умеренной (уровень доказательности В) до очень тяжелой степени (уровень доказательности А). В большом проспективном клиническом исследовании не удалось выявить статистически значимого влияния комбинированной терапии на смертность, но в последующем метаанализе было установлено, что комбинированная терапия может снижать смертность (данные по группе из 36 больных) (уровень доказательности В). Комбинированная терапия повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных эффектов (уровень доказательности А). Добавление комбинации длительнодействующих β2- агонистов/ингаляционных ГКС к терапии тиотропием улучшает функцию легких и качество жизни и снижает частоту обострений (уровень доказательности В), но для изучения эффективности трехкомпонентной терапии необходимо проведение дальнейших клинических исследований.

Таблетированные ГКС. У системных ГКС есть ряд побочных эффектов. Важным побочным эффектом длительного лечения системными ГКС является стероидная миопатия, которая приводит к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ. Учитывая хорошо известную токсичность длительного лечения таблетированными ГКС, неудивительно, что количество исследований по оценке долговременного эффекта от этого вида лечения невелико.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4.

Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт был одобрен для применения только в некоторых странах. Этот препарат используется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя выявлено, что он вызывает увеличение ОФВ1 у пациентов, употребляющих салметерол или тиотропий. Рофлумиласт позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе (уровень доказательности А). Влияние рофлумиласта на функцию легких было исследовано также при добавлении его к терапии длительнодействующими бронхолитик ами (уровень доказательности А), тогда как влияние препарата непосредственно на состояние пациента, а особенно на развитие осложнений, по-прежнему не ясно. Дополнительных и сравнительных исследований рофлумиласта и ингаляционных ГКС не проводилось.

Побочные эффекты. У ингибиторов фосфодиэстеразы-4 больше побочных эффектов, чем у ингаляционных препаратов для лечения ХОБЛ. Наиболее частыми из них являются тошнота, снижение аппетита, боли в животе, диарея, нарушение сна и головная боль. Появление побочных эффектов приводило к отказу от применения препарата в ходе клинических исследований в группах, принимающих рофлумиласт.

557

Побочные эффекты появляются обычно в начале приема препарата, а затем, при продолжительном лечении, сходят на нет. В контролируемых исследованиях при применении рофлумиласта наблюдалась не до конца ясная потеря массы тела в среднем на 2 кг, что заставляет мониторировать массу тела и избегать назначения препарата у истощенных пациентов. Рофлумиласт и теофиллин не следует назначать в комбинации.

Другое лекарственное лечение.

α1-антитрипсинзамещающая терапия. Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой могут быть кандидатами для заместительной терапии α1-антитрипсином

(уровень доказательности С).

Антибиотики. Показано, что профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ. В настоящее время нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций (уровень доказательности В).

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) и антиоксидантные средства (амброксол, эрдостеин, карбоцистеин,

йодированный глицерол). Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано (уровень доказательности

D).

Другие методы лечения. Кислородотерапия.

Выявлено, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (уровень доказательности В). Длительная кислородотерапия показана следующим группам пациентов:

•РаО2 ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО2 ≤88% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности B)

или

•7,3 кПа (55 мм рт. ст.) ≤ Р аО2 ≤ 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaО2 ~88%

при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%) (уровень доказательности D).

Решение о применении у стабильных пациентов длительной кислородотерапии должно базироваться на измерении РаО2 или сатурации в покое дважды в течение 3 нед. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать амбулаторное применение кислорода у пациентов, которые не соответствуют указанным выше критериям.

Вентиляционная поддержка.

Неинвазивная вентиляция (НИВ) в настоящее время широко используется у пациентов с крайне тя желой ХОБЛ стабильного течения.

Хирургическое лечение:

- трансплантация легких;

558

- буллэктомия – по поводу буллезной эмфиземы.

Лечение ХОБЛ стабильного течения.

Цели лечения: снизить выраженность симптомов и риска развития осложнений.

Индивидуальный подход к оценке состояния пациента представлен на рис. 2-3. При оценке степени риска выбирают наивысшую степень в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости воздушного потока или с частотой обострений в анамнезе.

Рис. 2-3. Модель комбинированного учета симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ. GOLD 2011.

Нефармакологическое лечение ХОБЛ, проводимое на основании индивидуальной клинической картины заболевания и риска обострений, представлено в таб 2-8.

559

Таблица 2- 8

Нефармакологические методы лечения ХОБЛ

Модель для начала лекарственного лечения ХОБЛ согласно индивидуализированной оценке симптомов и риска осложнений представлена в таб. 2-9.

560