Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Примечание. Эти признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); БА может возникнуть у взрослых и даже у пожилых пациентов.

Примечание: GOLD, 2011.

Лечение.

Отказ от курения.

Отказ от курения оказывает значительное влияние на динамику развития ХОБЛ. При изучении влияния отказа от курения в ходе долговременного многоцентрового исследования выявлено, что при затрате достаточных внимания и времени удается добиться длительного воздержания от курения у 25% пациентов.

Рекомендации по лечению употребления табака и табачной зависимости приведены в табл. 2-6.

Таблица 2-6

Лечение употребления табака и табачной зависимости: руководство для клинической практики – основные положения и

рекомендации

1.Табачная зависимость – это хроническое состояние, которое требует повторных курсов лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.

2.Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем

курильщикам табака эти способы должны быть предложены.

3.Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.

4.Краткая беседа по поводу отказа от курения эффективна, и каждому курильщику табака такая беседа должна быть предложена при каждом контакте с медицинским

работником.

5.Существует сильная взаимосвязь доза–ответ между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.

6.Три вида бесед особенно эффективны: практические советы, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.

7.Препараты первой линии для лечения табачной зависимости – варениклин,

бупропион SR, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и по крайней мере одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.

8. Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическими вмешательствами, направленными на преодоление развившейся в результате курения болезни.

Примечание: GOLD, 2011.

551

Лекарственное лечение ХОБЛ стабильного течения.

Классы препаратов, обычно применяемых при лечении ХОБЛ, представлены в табл. 2-7.

Таблица 2-7

Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ*

552

Ингаляционные ГКС

Системные ГКС

Обозначения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ – порошковы й ингалятор; SMI – smart mist inhaler (ингалятор, в котором с помощью новой технологии создается облако ультрамелкодисперсного аэрозоля частиц препарата, без пропелле нта, перемещающегося в глубь дыхательных путей; устойчивого русского названия и сокращения пока нет. – Прим. пер.).

*Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы.

**Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора.

Примечание: GOLD, 2011.

Бронхолитики.

Лекарства, которые повышают ОФВ1 или изменяют другие спирометрические показатели, обычно за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаются как бронхолитики, поскольку улучшение скорости воздушного потока на выдохе связано скорее с расширением дыхательных путей, нежели с изменениями эластической тяги легких. Эти лекарства улучшают выведение воздуха из легких, способствуют уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки и улучшают переносимость физической нагрузки. Уровень выраженности этих изменений, особенно при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, предсказать по улучшению ОФВ1 непросто.

Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов

(уровень доказательности А).

553

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2- адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Бронхолитический эффект β2-агонистов короткого действия обычно длится в течение 4–6 ч. Регулярное применение β2-агонистов короткого действия и их использование по потребности улучшают показатель ОФВ1 и уменьшают выраженность симптомов (уровень доказательности В).

Длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты действуют в течение 12 ч и более. Формотерол и салметерол значительно улучшают показатели ОФВ1, легочных объемов, выраженности одышки, качества жизни и частоты обострений (уровень доказательности А), но не оказывают влияния на смертность и уровень снижения функции легких. Салметерол позволяет уменьшить частоту госпитализаций (уровень доказательности В). Индакатерол – новый длительнодействующий β2- агонист, продолжительность действия которого составляет 24 ч. Он позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки и повысить качество жизни пациента (уровень доказательности А).

Побочные эффекты. Стимуляция β2-адренергических рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма, хотя такое осложнение возникает очень редко. Пожилых лиц, получающих высокие дозы β2-агонистов, может беспокоить тремор при любом способе введения, и это ограничивает дозу, которую может переносить больной. Несмотря на возможность проявления гипокалиемии (особенно если лечение сочетаетсяс приемом тиазидных диуретиков) и повышения потребления кислорода в покое, эти метаболические эффекты при постоянном применении препаратов снижаются в отличие от бронхолитического действияпрепаратов. Небольшое снижение РаO2 возникает после назначения как короткодействующих, так и длительнодействующих β 2- агонистов, хотя клиническая значимость этого феномена сомнительна. Несмотря на опасения, возникшие несколько лет назад, в дальнейших исследованиях не было установлено связи между применением β2- агонистов и ускоренной потерей легочной функции или увеличением смертности при ХОБЛ.

Антихолинергические препараты. Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких, как ипратропия бромид, окситропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне мускариновых рецепторов. Применяемые в настоящее время короткодействующие препараты блокируют М2- и М3-рецепторы и модифицируют передачу импульса на уровне преганглионарного соединения, хотя эти эффекты менее важны для больных ХОБЛ. Длительнодействующий антихолинергический пр епарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3- и М1-

554

короткодействующих β2-агонистов, продолжаясь до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более 24 ч. Применение тиотропия позволяет уменьшить частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, уменьшить выраженность симптоматики, улучшить общее состояние здоровья (уровень доказательности А) и увеличить эффективность легочной реабилитации (уровень доказательности В).

Побочные эффекты. Антихолинергические препараты плохо всасываются, что ограничивает клиническизначимые побочные эффекты, наблюдаемые при применении атропина. Показано, что активное применение этих средств в большом диапазоне дозировок и в широком спектре клинических ситуаций является весьма безопасным. Основной побочный эффект – сухость во рту.

Метилксантины. Относительно точного механизма действия дериватов ксантина сохраняются разногласия. Они могут действовать как неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы, однако, как было описано, имеют ряд небронхолитических эффектов, значимость которых дискутируется. Данных о длительности действия при ХОБЛ как обычных препаратов, так и форм медленного высвобождения недостаточно.

Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные длительнодействующие бронхолитики, и не рекомендуется к применению при доступности препаратов данной группы. Однако при ХОБЛ стабильного течения применение теофиллина оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо (уровень доказательности А). Применение теофиллина в сочетании с салметеролом способствует большему увеличению ОФВ1 и уменьшению одышки, чем применение одного салметерола (уровень доказательности В). Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких (уровень доказательности B).

Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, что является особой проблемой в отно шении дериватов ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое и наибольший эффект достигается только тогда, когда применяют дозы, близкие к токсичным. Метилксантины являются неспецифическими ингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что объясняет широкий круг их токсических эффектов. Последние включают в себя предсердные и желудочковые аритмии (которые могут быть фатальными) и большие эпилептические припадки (которые могут возникать независимо от отсутствия таковых в анамнезе). Другими побочными эффектами являются головные боли, бессонница, тошнота, ощущение жжения в сердце, причем эти проявления могут возникать при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови. Имеется лекарственное взаимодействие с такими

555