Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

*Препараты в каждой ячейке перечислены в алфавитном порядке, а не в порядке значимости, поэтому не требуют упорядочивания по предпочтительности.

**Препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами из первого и второго столбцов.

Примечание: GOLD 2011.

Лечение обострений.

Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.

Для оценки тяжести обострений могут применяться следующие методы исследования:

• Пульсоксиметрия может использоваться для слежения и/или регулирования дополнительной кислородотерапии. Измерение газов артериальной крови жизненно важно при подозрении на наличие острой или подострой дыхательной недостаточности (при дыхании комнатным воздухом РаО2<8,0 кПа (60 мм рт. ст.), причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа (50 мм рт. ст.)). Оценка кислотно -щелочного баланса необходима перед началом искусственной вентиляции легких.

• Рентгенография грудной клетки применяется для исключения альтернативных диагнозов.

561

•ЭКГ может помочь диагностировать сопутствующие нарушения работы сердца.

•Исследование цельной крови может позволить вы явить полицитемию (гематокрит >55%), анемию или лейкоцитоз.

•Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала эмпирической антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострениях ХОБЛ

являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов состепенью ограничения воздушного потока GOLD 3 и GOLD 4 приобретает значение Pseudomonas aeruginosa. Если нет ответа инфекционного обострения на начальное антибактериальное лечение, необходим посев мокроты на флору и исследование чувствительности к антибиотикам.

• С обострениями могут быть связаны нарушения биохимических показателей, в том числе электролитные нарушения и гипергликемия. Однако эти нарушения могут быть также связаны с сопутствующими заболеваниями.

Лекарственная терапия.

Для лечения обострений ХОБЛ наиболее часто используют три класса препаратов: бронхолитики, ГКС и антибиотики.

Короткодействующие бронхолитики. Наиболее эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ являются ингаляционные β2- агонисты короткого действия в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами или без них (уровень доказательности С). Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин или аминофиллин) считается терапией второй линии и используется в отдельных случаях при недостаточном ответе на применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности B).

Глюкокортикостероиды. Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и

корректируют гипоксемию (PaO2) (уровень доказательности А).

Рекомендуется преднизолон в дозе 30–40 мг/сут в течение 10–14 дней (уровень доказательности D). Предпочтительна таблетированная форма преднизолона. При лечении обострений небулайзерная терапия будесонидом может быть альтернативой (хотя и более дорогостоящей) таблетированным ГКС.

Антибиотики. Антибиотики следует назначать пациентам с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности B); либо имеются два главных симптома обострения, причем один из этих двух симп томов – усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности C); либо есть необходимость во вспомогательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной) (уровень доказательности B). Рекомендуемая длительность

562

антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней (уровень доказательности D).

Выбор антибиотика должен базироваться на картине бактериальной антибиотикорезистентности в определенной местности. Обычно вначале проводится эмпирическая антибактериальная терапия: аминопенициллины (с добавлением клавулановой кислоты или без нее), макролиды или тетрациклины. У пациентов с частыми обострениями, значительным ограничением скорости воздушного потока и/или обострениями, требующими вспомогательной вентиляции, следует проводить бактериологическое исследование мокроты или других материалов, полученных из легких, так как могут быть обнаружены грамотрицательные бактерии (например, Pseudomonas spp.) или устойчивые возбудители, нечувствительные к вышеперечисленным антибактериальным препаратам. Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки и гнойного характера мокроты.

Другие лечебные мероприятия. В зависимости от состояния пациента следует предусматривать: поддержание должного водного баланса с уделением особого внимания введению диуретиков; применение антикоагулянтов; лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию питания. На протяжении всего лечения медицинские работники должны максимально усилить ограничительные меры против активного курения табака.

Дыхательная поддержка.

Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступле ние кислорода следует титровать для коррекции у пациента гипоксемии с целевым уровнем сатурации 88–92%. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30–60 мин после начала кислородотерапии, для того чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO2 (без респираторного ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные устройства) являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.

Вентиляционное пособие. Госпитализация пациентов с тяжелыми обострениями в отделение неотложной помощи или специализированное респираторное отделение целесообразна при наличии персонала, навыков и оборудования для успешного выявления и ведения острой дыхательной недостаточности.

Вентиляционное пособие при обострении может осуществляться либо методом неинвазивной (с помощью носовой или лицевой маски) вентиляции, либо методом искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому). Применение дых ательных стимуляторов при острой дыхательной недостаточности не рекомендуется.

563

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) изучалась в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью, причем неизменно демонстрировался положительный результат со степенью успеха 80–85%. Эти исследования доказывают, что НВЛ корректирует респираторный ацидоз (повышает рН и уменьшает РаСO2), снижает частоту дыхательных движений, интенсивность одышки, количество таких осложнений, как обусловленная вспомогательной вентиляцией пневмония, а также сокращает срок госпитализации (уровень доказательности А). Более важным является то, что с помощью этого метода лечения снижается летальность и частота интубации (уровень доказательности А).

Искусственная вентиляция легких. Показания для начала искусственной вентиляции легких во время обострения :

•Непереносимость НВЛ или неэффективность НВЛ

•Остановка дыхания или сердечной деятельности

•Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья

•Нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно контролируемое при воздействии седативных средств

•Массивная аспирация

•Персистирующая неспособность к эвакуации бронхиального секрета

•Частота сердечных сокращений <50 мин–1 с потерей активности

•Тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты

•Тяжелые желудочковые аритмии

•Жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НВЛ

Таблица 2-10

Показания для направления в ОИТ*

•Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

•Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома)

•Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на

кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

•Необходимость в искусственной вентиляции легких

•Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах

* Должны учитываться местные условия. Примечание: GOLD 2011.

Таблица 2-11

Показания к неинвазивной вентиляции легких

НВЛ показана при наличии хотя бы одного из следующих состояний:

•респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.)

•тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение живота или втяжение межреберных промежутков)

Примечание: GOLD 2011.

564

ГЛАВА 3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн. больных БА.

В этиологии БА существенную роль играют: генетические особенности и окружающая среда.

Факторы риска развития БА представлены в таблице 3-1.

Таблица 3-1

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА.

Внутренние факторы

Генетические:

гены, предрасполагающие к атопии, гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности. Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2)

Пол (мужской – у детей моложе 14 лет)

Внешние факторы:

Аллергены:

аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые,

внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые. Инфекции (главным образом, вирусные).

Профессиональные сенсибилизаторы (вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью – изоцианат, соли платины, соли никеля; зерновая пыль, мука и др.).

Курение табака (пассивное курение, активное курение). Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

Питание (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов, увеличенное поступление n-6-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел).

Механизмы развития бронхиальной астмы. Воспаление дыхательных путей - ведущий морфологический

признак БА. Воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, особенно бронхи среднего калибра. Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА.

К особенностям воспаления при БА относятся: активизация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т- лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный

565