Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Оценка болезни.

Целями оценки ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение его влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих неблагоприятных событий (обострения заболевания, госпитализации или смерть), для того чтобы в конечном счете управлять терапией.

Оценка симптомов.

Оценка одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC) (табл.

2-2). Этот вопросник хорошо соотносится с другими методами оценки состояния здоровья и позволяет прогнозировать риск смерти.

Тест оценки ХОБЛ (CAT) представляет собой вопросник из 8 пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Таблица 2-2

Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки

Пожалуйста, пометьте квадратик, который применим к вам (только один квадратик)

Оценка спирометрических данных.

В табл. 2-3представлена классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ. Примечание: кроме спирометрической оценки необходима также четкая оценка симп томов заболевания.

546

Таблица 2-3

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на

постбронходилатационном ОФВ1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

GOLD 1: Легкая (ОФВ1 ≥80% от должного)

GOLD 2: Средней тяжести (50% ≤ ОФВ1< 80% от должного)

GOLD 3: Тяжелая (30% ≤ ОФВ1< 50% от должного)

GOLD 4: Крайне тяжелая (ОФВ1<30% от должного)

Примечание: GOLD, 2011.

Оценка риска обострений (табл. 2-4).

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии. Частота, с которой возникают обострения, значительно различается у разных пациентов. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений (2 или более в год) является история предыдущих обострений. Кроме того, ухудшение показателя ограничения воздушного потока ассоциируется с повышенной частотой обострений и риском смерти.

Таблица 2-4

Риск при ХОБЛ: данные по группам плацебо из исследований

TORCH1, UPLIFT2 и ECLIPSE3

(Продольная оценка ХОБЛ для идентификации прогностических суррогатных конечных точек).

Примечание: GOLD, 2011.

547

Интегральная оценка ХОБЛ.

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений.

Распределение пациентов по группам:

• Пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

•Пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

•Пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2

обострений в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

• Пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.

Доказательства, подтверждающие приведенную систему классификации, следующие:

•пациенты с высоким риском обострений обычно принадлежат к спирометрическим классам GOLD 3 или GOLD 4 (тяжелое или крайне тяжелое ограничение скорости воздушного потока, рис. 2-2) и могут быть вполне надежно выявлены по данным анамнеза;

•повышенная частота обострений коррелирует с более быстрым снижением ОФВ1 и бóльшим ухудшением состояния здоровья;

•≥10 баллов по CAT ассоциируются со значительным ухудшением состояния здоровья.

Даже при отсутствии частых обострений пациенты, принадлежащие к

спирометрическим классам GOLD 3 и GOLD 4, подвергаются большему риску госпитализации и смерти (рис. 2). Следовательно, таких пациентов надо отнести к группам «высокого риска обострений».

548

пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести исследование газов артериальной крови.

Нагрузочные тесты. Объективно измеренное снижение толерантности к физической нагрузке по величине уменьшения максимального расстояния, проходимого пациентом в привычном для него темпе или в процессе лабораторного тестирования с возрастающей нагрузкой, является информативным показателем ухудшения состояния здоровья пациента и прогностическим фактором. Тесты с ходьбой используются при оценке нетрудоспособности, а также для оценки эффективности легочной реабилитации.

Комплексные шкалы. Метод BODE (Body mass index, Obstruction,

Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ

Дифференциальная диагностика ХОБЛ представлена в табл. 2-5. Таблица 2-5

550